Évaluation des programmes de Prévention et de Traitement du VIH Harounan Kazianga Oklahoma State University (sappuye sur la présentation préparée par Markus Goldstein)

L'évaluation (de l'impact) des Programmes de santé est différente En médecine, la norme est de procéder à des essais de contrôle randomisés pour déterminer ce qui réussit Ce que nous connaissons moins (par exemple): –Effets socioéconomiques des interventions en santé –Comment convaincre les gens de suivre le traitement (par ex, vaccinations) –Le mode de traitement le plus efficace par rapport au coût

Ceci crée un problème dans le domaine du VIH/SIDA Exemples: –La TAR fonctionne au niveau biologique, mais quel effet a-t- elle sur le statut socioéconomique des patients? –La circoncision est un moyen efficace de réduire le risque d'infection au VIH, comment convaincre les gens de s'y porter volontaires? –Nous savons que différentes interventions de prévention ont un certain effet - quel est le plus efficace? Une différence importante: les programmes VIH/SIDA sont multi-sectoriels

Cette présentation Nous ne discuterons pas les conclusions médicales Nous parlerons des résultats non médicaux identifiés par évaluation, sans toutefois beaucoup de méthodes rigoureuses (en termes de groupes de comparaison) Mais beaucoup sont en cours et nous en discuterons certains éléments.

Cette présentation Analyse des résultats en matière de dépistage, prévention et traitement. Pour chaque étude, on aura: –Intervention –Méthodes dévaluation –Principaux résultats –Liens entre évaluation et politique (Travail en cours) Voies & opportunités en évaluation du VIH

Résultats Empiriques

Dépistage Thornton, La demande en matière de connaissance de sa séropositivité et son impact sur le comportement sexuel L'intervention: –Dépistage à domicile (VIH et IST) pour un échantillon de couples et de jeunes adultes dans 3 régions du Malawi –Un bon de 0-3 USD versé aux répondants pour venir chercher leurs résultats (disponibles 2-4 mois plus tard)

Dépistage: l'intervention Centres temporaires de CDV/résultats aléatoirement localisés, distance moy. = 2 km, 95% à moins de 5 km Aux centres, les répondants recevaient les résultats et le conseil 2 mois plus tard, les répondants de 2 districts interviewés à domicile percevaient 0,30 USD, et pouvaient acheter des préservatifs à un prix subventionné

Dépistage: conception de l'évaluation Auparavant, grande difficulté due à la sélection spontanée du dépistage - par ex., dans ce cas, la préoccupation serait que les résultats soient dus aux motivations des personnes se faisant tester plutôt que des résultats des tests à proprement parler... Localisation randomisée des centres de CDV Incitations randomisées pour la collecte des résultats Variation exogène pour tester le coût, les incitations à vouloir connaitre les résultats

Dépistage: conclusions principales Conclusions principales –Niveau modéré de récupération des résultats en l'absence d'incitation (34%) –Même une incitation financière minime a un effet important sur la récupération des résultats –Les incitations résorbèrent l'écart dû au genre dans un district où les femmes se déplaçaient moins (pas d'écart dans les autres districts) – La participation des personnes vivant à plus d'1 km du service de CDV chutait de 6% –Les personnes séropositives qui ont obtenu les résultats avaient une probabilité supérieure d'acheter des préservatifs lors de l'entretien de suivi

Dépistage: dimensions évaluation-politique Incitations diverses à venir récupérer le test - en essayant différents niveaux pour voir celui qui réussit le mieux Vérifier la demande réelle de contraception (mieux que la déclaration spontanée, mais est-il possible de généraliser?) La conception est bonne, mais nous informe-t- elle au sujet d'un programme réel? Nouvelles activités au Kenya, employer l'absence d'infirmier comme variable instrumentale

Prévention Dupas, Risques relatifs et le marché sexuel: grossesse, VIH et sélection des partenaires chez les adolescents du Kenya L'intervention ("Campagne d'information sur le risque relatif") : donner des informations sur le risque des rapports sexuels entre personnes de différentes générations –Enquête –Vidéo –Animation des discussions, données inscrites sur tableau

Prévention: méthode d'évaluation Sélection aléatoire de 71 écoles primaires dans la Province occidentale du Kenya Emploi de données de base et de suivi Méthode des doubles différences Certaines écoles sélectionnées faisaient aussi partie d'une évaluation de l'effet de la formation des enseignants (nous y reviendrons dans une minute) - ceci permit d'examiner l'effet combiné des deux interventions au lieu d'une seulement

Prévention: conclusions principales Le nombre de grossesses (approximation des rapports sexuels non protégés) dans le groupe sous traitement a baissé de 31% (chute de 1,7 points de pourcentage) –La baisse vient surtout des partenaires appartenant à des générations différentes –Aucune augmentation lorsque la femme enceinte est du même âge que l'autre parent, mais une certaine augmentation des activités sexuelles (spontanément déclarées) avec les garçons du même âge –Quelques indications que les informations se propagent chez les filles, mais pas chez les garçons La formation des enseignants n'a eu aucun effet sur les grossesses (mais en a eut sur les connaissances)

Prévention: dimensions évaluation-politique Essayer de nouveaux types d'information Rechercher l'effet de propagation - ceci est une question essentielle pour toute intervention relative à l'information - au sein d'une école, mais aussi dans l'ensemble des écoles dans ce cas Réfléchir au contexte élargi: les hommes plus âgés ont-ils réalisé le sens du programme et se rendent-ils désormais aux écoles "non traitées" auprès de filles non informées? (la réponse semble être: pas de façon significative) Essayer de combiner diverses interventions

Prévention (2) Duflo, Dupas, Kremer et Sinei: Éducation et prévention du VIH/SIDA Les interventions: 1.formation des enseignants au programme éducatif sur le VIH/SIDA du Gouvernement du Kenya 2.organisation d'un débat et concours littéraire sur le rôle des préservatifs dans la protection des adolescents vis- à-vis du VIH/SIDA 3.réduction des frais scolaires par la fourniture d'uniformes scolaires 4.campagne d'information à l'intention des adolescents kenyans pour propager la sensibilisation au sujet de la séroprévalence élevée chez les hommes adultes (sur la base de travaux antérieurs d'évaluation)

Prévention du VIH/SIDA Source: Duflo, Dupas, Kremer et Sinei (2006)

Traitement Thirumurthy, Graff Zivin et Goldstein: L'économie du traitement du SIDA: Offre de main d'œuvre dans l'ouest du Kenya, traitement du SIDA et allocations au sein du ménage: Nutrition et scolarisation des enfants au Kenya L'intervention –Fournir la TAR aux patients, règle s'applique à un CD4<200, mais rationnement initial –Traitement des infections opportunistes –Suppléments nutritionnels, mais limités jusqu'à une date ultérieure Données - deux cycles d'enquête auprès des ménages - échantillon et patients aléatoires

Traitement: conception de l'évaluation Nous savons ce qui arrive au groupe contre-exemple Donnés médicales: la morbidité et la mortalité des patients continuèrent à empirer Permet d'estimer la limite supérieure de l'impact du traitement Aucune offre de main d'œuvre au cours du cycle Nombre moyen d'heures travaillées au cours de la semaine précédente Jours sous ARV traitéscontre-exemple:

Traitement: conception de l'évaluation Pour les patients, employer un échantillon aléatoire pour corriger les influences de l'économie, de la saisonnalité Pour les autres personnes appartenant aux ménages des patients, le groupe de comparaison est moins évident. Options: –Procéder à la comparaison d'échantillons aléatoires –Comparer les orphelins aux enfants –Employer la mise en concordance pour identifier les enfants/ménages semblables

IMC avant et après la thérapie ARV Source: Système des registres médicaux AMPATH - données de mars Rations alimentaires légères avant et après la thérapie ARV Source (droit): Données de l'enquête des ménages.

Traitement: conclusions principales - offre de main d'œuvre Augmentations très vastes (et rapides) de l'offre de main d'œuvre de la part des patients –16,7 points de pourcentage pour les rations alimentaires légères; 6,9 heures –Un meilleur contre-exemple fait plus que quadrupler les chiffres Baisses notables de l'offre de main d'œuvre de la part des jeunes garçons –22,7 points de pourcentage pour les rations alimentaires légères; 8,6 heures Pas de réaction significative chez les filles, les autres personnes appartenant au ménage; revenu des patients (par rapport à un contre-exemple de zéro) est proche du coût du traitement

Traitement: conclusions principales - nutrition/éducation Fréquentation accrue de l'école de la part des enfants –6,7 heures tous les enfants; 9,1 heures pour les garçons, 6,4 heures pour les filles –par rapport aux orphelins: 10,7 heures tous les enfants; 15,7 heures pour les garçons, 10,8 heures pour les filles –La réponse se fait surtout au cours des 100 premiers jours du traitement –Résultats de la mise en concordance des notations de propension indiquent des effets similaires Améliorations nutritionnelles chez les enfants de moins de 5 ans –Écart réduit du poids par rapport à la taille s'améliore d'une demie déviation normale –L'effet est observé au cours des 100 premiers jours du traitement, mais pour les personnes malnutries (càd décharnées), l'effet persiste bien au-delà pendant le traitement

Traitement: problématiques politique-évaluation Difficile de trouver un contre-exemple - peut utiliser l'amorce du traitement, lorsqu'applicable L'avantage retiré du coût de l'avantage privé pour le patient est simple - proche du coût du traitement Accroitre les avantages pour les enfants est plus compliqué (questions de dédoublement des données), mais requis Le chiffrage n'est pas plus simple (coûts communs, frais de capital, etc.) Utile de combiner les données biomédicales et d'enquête

Problématiques et possibilités des évaluations VIH

Défis d'ordre méthodologique: caractère endogène Traitement: –Méthodes quasi-expérimentales pour laccès aux ARV –Méthodes expérimentales sur les conditions de prestation du traitement ARV: Rwanda: transactions contractuelles fondées sur le rendement pour les services VIH/SIDA des structures sanitaires Afrique du Sud: intervention alimentaire et services de conseil pour aider à maintenir l'adhérence. Kenya: intervention en messagerie texte en rappel de l'adhérence

Quelques autres questions courantes en matière d'évaluation VIH Mesure. Dupas et al. soulèvent la question de la détermination de la variable d'impact, particulièrement en matière de prévention –Le comportement spontanément déclaré (Gersovitz: en examinant des enquêtes EDS répétées, conclut que les personnes finissent par mentir, avec le temps, au sujet de leur âge lors du premier rapport sexuel) ou sur dautres variables de comportement sexuel –Penser à employer des biomarqueurs - VIH ou IST? Il faut choisir quelque chose dont l'incidence et la variation sont significatives et raisonnablement mesurables (e.g. de Walque et Miguel utilisent les IST en Tanzanie)

Port du préservatif lors du dernier rapport sexuel avec l'époux(se): déclarations discordantes Source: EDS 2003 et 2004 N = Burkina Faso 1630 Cameroun 1764 Ghana 1830 Kenya 1361 Tanzanie 2497 Homme non, Femme non 88,9%90,8%91,9%97,0%90,9% Homme oui, Femme oui 2,0%2,2%1,9%1,0%1,6% Homme oui, femme non 6,9%4,2%5,0%1,8%4,3% Homme non, Femme oui 2,2%2,8%1,2%0,3%3,2%

Questions relatives à l'évaluation VIH, suite Travailler avec les groupes présentant des risques élevés peut être difficile (par ex., mobilité): penser à employer des lieux de rassemblement (par ex., bars) servant d'unités de traitement/évaluation Groupe de contrôle: Thirumurthy et al. signalent le cas d'une intervention médicale réputée efficace et la difficulté de montage d'un contre- exemple –Penser à la mise en service graduelle, à la façon dont le traitement agit dans la pratique: règles (RDD), situation (IV) Il nous faut des évaluations de programmes que nous exécutons réellement - ce que font Dupas et al. et Thurmurthy et al.

Questions, suite Essayer les différentes options les unes par rapport aux autres (Dupas et al.) Collecter les données de coût afin de les combiner aux résultats de l'évaluation La forme et les déterminants de l'épidémie variant avec le temps et d'un pays à l'autre, les résultats d'un pays peuvent ne pas s'appliquer à un autre...il faut multiplier les évaluations de la même intervention

Merci Thank you