Chirurgie video/video-assisté et cancer pulmonaire DESC Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, inter région ouest, 10, 11 mars 2006 RENNES Pierre CORBI – Poitiers

Généralités Difficultés et limites Bénéfice Apprentissage, temps adhérences Palpation Repérage visuel scissures Hémorragies Sortie de la masse tumorale Coût matériel Bénéfice Douleurs Durée d’hospitalisation Syndrome inflammatoire, efr post op, globules blancs, cell K Morbidité mortalité

Généralités cancer Chirurgie radicale Curage ganglionnaire « Éviter » les pneumonectomies surtout à droite Stratégie combinée avec chimiothérapie Bilan d’extension

TNM: T 1) tumeur = ou < 3cm (plus grande dimension) entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale ou tumeur endobronchique proche d’1 br. Lobaire 2) (a) tumeur > 3cm (plus grande dimension) ou (b) envahissement plèvre viscérale ou (c) tumeur endobronchique lobaire ou souche > 2cm de la carène ou (d) atélectasie ou pneumopathie obstructive < 1 poumon sans épanchement 3) A() envahissement paroi, diaphragme, plèvre et graisse médiastinale, péricarde, nerf phrénique ou (b) envahissement apex (Pancoast) ou(c) tumeur endobronchique souche < 2cm de la carène ou (d) atélectasie pneumopathie obstructive d’un 1 poumon entier (T3a) 4) (a) cœur (OG), gros vaisseaux (A°,VCS,VCI, tronc AP) veines & artères en intrapéricardiquecompression VCS ou (b) envahissement ou compression trachée ou œsophage envahissement carènecorps vertébral (Pancoast)nerf récurrent ou(c) épanchement pleural oupéricardique malin ou (d) multiples nodules même lobe (pulmonaires ou pleuraux)

Stade I Ia = T1N0 Ib = T2N0 - Stade II IIa = T1N1 IIb = T2N1 & T3N0 Stade III IIIa = T3N1 &T1-3N2 IIIb = T4N0-2 & T1-4N3 Stade IV M pTNM = postchirurgical = TNM sur anapath

I-Chirurgie curatrice des cancers

I-Chirurgie curatrice des cancers Peu d’équipes « petite thoraco », incisions multiples 2 à 4 % des interventions Récurrence pariétale Downey RJ. Dissemination of malignant tumors after video-assisted thorac surgery. JTCS 1996; 111:954-60.

I-Chirurgie curatrice des cancers Patients sélectionnés Femmes Ia, Staging ganglionnaire, petites tumeurs Temps opératoire Curage ganglionnaire Mortalité Long terme Pas d’études larges randomisées ni comparatives Pas de méta analyse

I-Chirurgie curatrice des cancers Place pour les résections à minima? Lobectomie ou > reste le traitement de référence Yoshikawa K Ann Thorac Surg 2002 ;73: 1055-8 1992-94, T<2cm, segmentectomies, N>0 confirmé per op, 91% à 5 ans Shiraishi T Surg Endosc 2004 ;18:1657-62. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors: intermediate results. N=34, VATS T<2cm, curage ganglionnaire.

VATS/ Minithoraco Petite thoracotomie indispensable pour extraction Incisions multiples Écartement des cotes Techniques hybrides

II Bilan d’opérabilité des cancers IRM peu d’intérêt British Thoracic Society Thorax 2001; 56: 89-108. 20 à 34% des cancers non à petite cellule sont incorrectement classés par la radiologie standard (scanner). -S. Eggeling, EJTCS 2002 ;22 :679-84. -T. Sioris, EJTCS 2003 ;23:403-8.

II Bilan d’opérabilité des cancers PET-scan versus médiastinoscopie: Sensibilité: 64,4% Spécificité: 77% VPP: 44% VPN: 88% G. Gonzalez-Stavinski, JTCS 2003;126-1900-5. a comparative analysis of PET scan and mediastinnoscopy in staging non-small cell lung cancer.

II Bilan d’opérabilité des cancers Extension locale Plévre si cyto<0 Paroi: cotes, diaphragme « Contact médiastinal »: cœur, péricarde, phrénique, récurrent Extension régionale Adénopathie Hilaires Intertrachéo bronchiques Triangulaire Extension métastatique Nodule contro latéral

III Diagnostic des nodules isolés Nodule périphériques Repérage en surface difficile Harpon Encre Savoir convertir

Conclusion La chirurgie à thorax ouverte reste la référence pour le traitement chirurgicale du cancer Place chez les sujets à risque de la VATS pour petite tumeur périphérique + curage VATS reste d’actualité pour l’évaluation d’extension régional malgré les progrès de l’imagerie