Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire, compte tenu des contraintes de la pratique ? A partir d’une étude de 2380 cas de iatrogénie relevés par des médecins généralistes français Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 15 décembre 2009 à Poitiers Julie CHOUILLY

INTRODUCTION (1) Définition étymologique : « ce qui est engendré par le médecin » Milieu hospitalier 144 000 hospitalisations/an 1/3 évitable En ambulatoire 1,5 à 2 % des consultations peu d’études retrouvées

INTRODUCTION (2) Loi du Code de la Santé Publique relative à la déclaration des effets indésirables Sous-notification des effets indésirables auprès des CRPV : 7 % des déclarations faites en 2007 proviennent des généralistes 50 à 95 % de sous notifications selon les études Causes retrouvées incertitude quant à l’imputabilité absence d’informations sur la nécessité de notifier les effets indésirables moyen de déclaration inconnu manque de temps

QUESTION DE RECHERCHE Iatrogénie peu connue Sous-déclaration des effets en médecine générale indésirables auprès des CRPV Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie vue en médecine générale, compte tenu des contraintes de la pratique ?

OBJECTIFS DE L’ETUDE Déterminer si les médecins généralistes identifient la iatrogénie dans leurs dossiers médicaux Décrire les informations recueillies sur la iatrogénie Evaluer l’outil de déclaration actuel de la iatrogénie Proposer une amélioration de la transmission de la iatrogénie en tenant compte des contraintes du terrain

MATERIEL ET METHODE (1) Plan de l’étude Première partie : étude descriptive de la iatrogénie en médecine générale Deuxième partie : évaluation de l’outil de déclaration de la iatrogénie

MATERIEL ET METHODE (2) Première partie Type d’étude : descriptive transversale Population étudiée : 47 médecins de l’OMG Population de l’étude : 2380 cas de iatrogénie Période de l’étude : du 1er octobre 2005 au 31 août 2008 Inclusion : relevé des cas de iatrogénie par le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE», analyse des commentaires, encodage Variables : 15 variables concernant les médecins, les patients, les consultations, les effets indésirables et les traitements

MATERIEL ET METHODE (3) Deuxième partie Description de l’outil de déclaration actuel : fiche CERFA Enquête d’opinion auprès des médecins généralistes membres du COGEMS PC et de la SFMG , par envoi d’un questionnaire sur Internet Leur identification et leur déclaration de la iatrogénie Leur opinion sur le mode de déclaration actuel de la iatrogénie Entretien avec la responsable du CRPV de Poitiers Rôle des CRPV Renseignements indispensables pour une déclaration Projets, pratiques dans les autres CRPV

RESULTATS (1) Les médecins 112 médecins participant 47 médecins relèvent la iatrogénie dans leur dossier (42 %) Age moyen : 50,8 ans Lieu d’exercice 59,8 % en zone urbaine 12,8 % en zone rurale Relevé de la iatrogénie 30 médecins : moins de 50 fois 2 médecins : plus de 150 fois

RESULTATS (2) Les patients 1899 patients : 1116 femmes et 783 hommes Sex Ratio : 0,7 Age 20,2 % de 50 à 59 ans, 15,7 % de 40 à 49 ans 15,3 % de 60 à 69 ans et de 70 à 79 ans

Les effets indésirables RESULTATS (3) Les effets indésirables 2313 effets indésirables retrouvés Imputabilité probable : 52,4 % possible : 30,1 % confirmée : 15,5 % Type de iatrogénie effet indésirable : 87,2 % posologie inadaptée : 2,3 % contre-indication : 0,9 %

RESULTATS (4) Les appareils les plus représentés la gastrologie (26,9 %) la neurologie (14,6 %) la dermatologie (14,2 %) Les effets indésirables les plus fréquents la diarrhée (7 %) les nausées/vomissements (6,6 %) l’épigastralgie (4,6 %)

RESULTATS (5) Les traitements 1762 traitements incriminés : 98,5 % de iatrogénies médicamenteuses 1,5 % de iatrogénies non médicamenteuses Prescripteurs : Le médecin lui même : 66,1 % Tiers médical ou paramédical : 22,5 % Automédication : 1,7 %

RESULTATS (6) Les traitements les plus fréquents les antibiotiques (9,7 %) les hypolipémiants (8,8 %) les antidépresseurs (7,8%) Les classes thérapeutiques les plus représentées le système cardio-vasculaire (28 %) le système nerveux central (23 %) les anti-infectieux (12 %)

RESULTATS (6) L’enquête d’opinion 845 réponses en 6 jours de recueil, taux de réponse de 7,7 % 9 médecins sur 10 notifient la iatrogénie dans leurs dossiers 1 médecin sur 2 connaît le mode de déclaration officiel Plus d’1 médecin sur 2 n’a jamais fait de déclaration auprès des CRPV méconnaissance des moyens de déclaration : 16,8 % effet indésirable trop connu : 13 % 2 médecins sur 3 considèrent le mode de déclaration actuel inadapté 1 médecin sur 2 propose des améliorations : déclaration via Internet : 39 % simplification de la démarche : 12,5 %

Entretien avec un médecin responsable de CRPV RESULTATS (8) Entretien avec un médecin responsable de CRPV Critères obligatoires de déclarations effet indésirable date de survenue médicament en cause identification du patient Rôle consultatif du CRPV Idées proposées dans les autres CRPV réseau de médecins sentinelles Pistes actuelles système de télédéclaration avec les pharmaciens déclaration par les patients

Comparaison aux autres études DISCUSSION (1) Comparaison aux autres études Etude descriptive : résultats similaires Enquête d’opinion : confirme l’hypothèse de départ , conforme aux études

DISCUSSION (2) Limites et biais Nombre de médecins Constance des renseignements : qualité du relevé de la iatrogénie dans les dossiers 1 seul médecin responsable de CRPV interrogé Taux de réponse de l’enquête d’opinion

DISCUSSION (3) Perspectives Proposition de simplification de la fiche de déclaration, à utiliser via Internet Information et formation des médecins Déclaration par les patients ?

CONCLUSION Le recueil de la iatrogénie par le médecin, dans une activité habituelle et continue, apparaît possible Une adaptation de la définition du Résultat de Consultation, permettant de relever la iatrogénie, est souhaitable. Une information des médecins concernant l'utilisation du Résultat de Consultation « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE », pourrait généraliser son utilisation Une simplification de la fiche de déclaration de la iatrogénie est envisageable et acceptable par le CRPV Une déclaration par le média Internet est souhaitée par les médecins et serait facile à mettre en place

Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire, compte tenu des contraintes de la pratique ? A partir d’une étude de 2380 cas de iatrogénie relevés par des médecins généralistes français Merci de votre écoute Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine présentée et soutenue le 15 décembre 2009 à Poitiers Julie CHOUILLY