La violence en milieu de soins. L’expérience du SAU BCB Pr E Casalino Equipe d’encadrement Service d’Accueil des Urgences Hôpital Bichat-Claude Bernard

La réalité du SAU est-elle différente? Situation actuelle Phénomène de société Dans la vie de tous les jours Dans le milieu professionnel Dans la santé (« espace protégé », comme l’école??) En médecine de ville En médecine hospitalière La réalité du SAU est-elle différente? Données contradictoires… Peu de travaux sur les SAU… Quelques exemples marquants...

Le contexte actuel au SAU Violence Faible tolérance à l’échec Attitude agressive Comportement agressif ou provocateur Traduction Menaces Insultes Gestes Actes de vandalisme Délits commis au SAU vols de matériel / personnel vols aux patients Agressions physiques

Questions posées… Leur fréquence a t-elle augmenté? Leur caractère est-il plus grave? Qui sont les auteurs des violences? Quelles sont les causes? Quels sont les facteurs qui favorisent l’insécurité? Insécurité ou sentiment d’insécurité? Quelles sont les conséquences? Quel est le vécu des équipes soignantes? Peut-on les prévenir? Quelles réponses organisationnelles internes au SAU? Quelles réponses institutionnelles? Peut on les sanctionner?

Répercussions possibles… SAU et institution Sentiment d’insécurité permanent Dégradation des conditions de travail Dégradation de la motivation/capacité de travail des personnels Sur la qualité et l ’accès aux soins Diminution de la qualité de l’accueil Diminution de la qualité de la prise en charge Diminution de l ’accès aux soins

Objectifs du SAU Assurer des conditions de travail optimales Assurer l ’accès aux soins Assurer la qualité des soins Assurer la sécurité Des personnels du SAU et des intervenants extérieurs Des personnels des services partenaires Des patients présents dans le service Des accompagnateurs/des visites Du matériel et des locaux du SAU

Principes de base de la stratégie du SAU Impossible de séparer sécurité des équipes de soins de la sécurité des soins Impossible de séparer la problématique sécurité du projet qualité du SAU Viser une réduction des évènements pouvant favoriser la violence et ne pas s’attaquer uniquement au symptôme de la violence Logique de prévention comme dans l’aéronautique

Il faut oser se remettre en question Approche pragmatique « Balayer devant sa porte » « Seulement après demander aux autres de balayer devant la leur » Système complexe dans la genèse des situations de violence Multiples aspects et facteurs à prendre en compte Equipes de soins Patients Accompagnants Information Locaux L’organisation …..

L’accompagnement des équipes Comportement vis à vis des équipes Toute situation vécue comme une agression par le personnel doit être considérée une agression nécessitant une prise en charge globale Toute situation doit être analysée  Evitabilité ? Propositions organisationnelles Procédures et suivi des indicateurs identifiés Assurer l’accompagnement de l’agent Police Procureur Médecine du Travail Assurer l’accompagnement de l’équipe

Que faire de l’agresseur … Rien Jugement de valeurs qui motive la décision Empathie des soignants « Pas de temps » Peur de représailles Attitude ferme et proportionnelle Intervention systématique du cadre et du senior Discussion avec l’agresseur Décision Intervention équipe de sécurité locale  évacuation CNA Porter plainte Contacter le procureur

Stratégie Sécurité du SAU BCB Organisation des flux Eviter les « injustices» du tri Prévoir des Zones d’attente assis / couché Optimiser l’orientation Réduire les délais d’attente Délai d’attente médecin Temps total de passage au SAU Redéfinir les postes de travail Modifications architecturales Modifications fonctionnelles

Stratégie Sécurité du SAU BCB Améliorer les conditions d’accueil Redéfinir les missions du service Créer une nouvelle culture de service Intégrer « SVP » et « Merci » dans le quotidien Informer les patients et les accompagnants sur le déroulement des soins sur les délais d’attente prévisibles sur l’organisation du service

Formation des personnels à la gestion des crises et de l’agressivité Mais aussi Formation des personnels à la gestion des crises et de l’agressivité Améliorer les conditions d’ergonomie et de travail des équipes du SAU Renforcer l’encadrement des équipes Définir des procédures: patient agité, contention, sédation, isolement, agression. Renforcer le partenariat avec la police: procédure plainte, intervention au SAU Renforcer le partenariat avec la médecine du travail

Gestion de l ’agressivité Des personnels à l ’accueil des usagers Formation Gestion de l ’agressivité Des personnels à l ’accueil des usagers réorganisation de l ’accueil du SAU Sensibilisation des personnels à la qualité de l’accueil la qualité de l’information sur le déroulement des soins la qualité de l’information aux accompagnateurs « svp » et « merci »

Encadrement des équipes Réorganisation de l ’encadrement Encadrement des équipes administratives Qualité de l’accueil Encadrement des équipes para-médicales Renforcement du rôle des cadres de soins Encadrement des équipes médicales Seniorisation des urgences Encadrement des internes Rédaction de procédures organisées de soins

Gestion des flux Réflexions autour des flux, des accès et des sorties des zones de soins Accélération des flux à l’intérieur du SAU Equipe d’accueil (accueil soignant, binôme IAO/AS) Définition des rôles et des tâches par postes de travail Optimiser l’orientation POS médecin-IDE Polyvalence des équipes soignantes Médecin d’Accueil Encadrement et Coordination Cadres de soins

Procédure de recherche de lits Gestion des flux (2) Procédure de recherche de lits Optimiser les liens avec les partenaires du site de Bicêtre contractualisation Optimiser les liens avec les partenaires extérieurs Définir des procédures internes SAU de recherche de lits Optimiser l’articulation avec les autorités de Bicêtre administrateur de garde Procédures de brancardage interne Redéfinition des postes et des rôles des équipes du SAU Problématique du brancardage de nuit… Procédures de transfert externe

Définir des zones d ’attente Mettre en place et renforcer Gestion des flux (3) Définir des circuits pour les patients, pour les visites, pour les accompagnateurs pour les personnels de Bicêtre non-SAU Définir des zones d ’attente Mettre en place et renforcer portes d ’accès signalétique interne signalétique externe

Redéfinition des postes Renforcer la présence des personnels dans les secteurs de soins Surtout à l’accueil Optimiser l’information des patients en attente de soins Des familles et accompagnateurs, des visites Redéfinir le poste de secrétaire hospitalière Définir le rôle du vigile à l’accueil du SAU Création de nouvelles fiches de poste IAO/Accueil Secrétaire hospitalière

Information des patients des accompagnateurs/des visites tri/priorité déroulement des soins délais d ’attente des accompagnateurs/des visites des médecins traitants

Personnels de sécurité A l ’accueil du SAU Fiche de poste Rôle / Missions prévention Emplacement(s) Horaires (24h/24) Articulation avec l ’équipe soignante? Articulation avec le reste de l ’équipe de sécurité ?

Améliorer les conditions d’accueil Autres Améliorer les conditions d’accueil Conditions matérielles: propreté des locaux, confort en salle d ’attente Densité de personnel Recueil des informations des agressions en temps réel Fiche type de recueil analyse et intervention Définir les procédures en cas d’agression sortie/réorientation avis psychiatre? suites administratives Encadrement psychologique des équipes Etablir des accords avec la police: conditions d ’intervention partenariat avec les milieux associatifs locaux partenariat avec les conseils locaux de sécurité et de prévention de la délinquance

La problématique sécurité doit s’intégrer dans le projet qualité CONCLUSIONS La problématique sécurité doit s’intégrer dans le projet qualité La sécurité des équipes et des patients est indissociable On ne peut en aucun cas ignorer les situations de violence La violence n’est pas un indicateur, mais elle n’est pas non plus le fruit de la mal chance Chaque situation nécessite une analyse approfondie des événement préalables, des dysfonctionnements éventuels, de son évitabilité, des procédures et des mesures correctives à mettre en place 23