C. LUCAS J.P. PRUVO J.M. BLONDEL CERM 2004 CEPHALEES et MIGRAINE C. LUCAS J.P. PRUVO J.M. BLONDEL

Les questions… ? ? ? ? ? Médecin tabac grossesse Examens Ménopause, THS ? Traitements de crise Examens Enfants Oestro-progestatif ? Traitements de fond Diagnostic

Le diagnostic des céphalées L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

Principales causes de céphalées Céphalées secondaires 66 % chez le sujet âgé 90 % chez le sujet jeune C. primaires Céphalées primairess (%) Céphalées secondaires C. de tension Migraine C. déclenchées par le froid C. par compression C. du coït C. de la toux Algie vasculaire de la face 66 15 4 1 0.1 Fièvre Désordre métabolique Affection ORL Traumatisme crânien Affection oculaire Affection vasculaire Affection cérébrale non vasculaire 63 22 15 4 3 1 0.5

La consultation Interrogatoire ++++ Examen général + neurologique Age Antécédents Terrain Patient Mode d’installation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité Caractéristiques de la céphalée Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements Signes d’accompagnement Examen général + neurologique

Les points essentiels Diagnostic urgent céphalées secondaires nécessitant un traitement rapide Céphalée primaire Diagnostic certain Caractéristiques inchangées Un diagnostic fréquent : la crise de migraine Pas de neuro-imagerie

+ Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Anomalies Non Oui Dg strictement conforme aux critères IHS Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires OUI NON Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic d’une céphalée symptomatique + * Céphalées à risque vital

Le diagnostic de la migraine L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

Diagnostic de la Migraine sans et avec aura : critères diagnostiques selon l’International Headache Society (IHS)

Migraine sans aura : critères diagnostiques selon l’International Headache Society (IHS) A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie E. L’examen clinique doit être normal entre les crises

Critères de la migraine avec aura 4 types d’auras : visuelles sensitives aphasiques motrices A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes durée de chaque symptôme  60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. L’examen clinique doit être normal entre les crises

Algie vasculaire de la face Toujours unilatéral : œil, tempe mâchoire Céphalée Durée Siège Intensité Type Effet d ’un effort physique Migraine Céphalée de tension Algie vasculaire de la face 4-72h 15mn-3h 30mn-7j Unilatéral Toujours unilatéral : œil, tempe mâchoire Bilatéral Modérée/sévère Très sévère Légère/modérée Souvent "Pulsatile" Arrachement, broiement Compression, serrement Aggravation Pas d’aggravation

Indifférence du corps médical La migraine et ses paradoxes Fréquente Invalidante Indifférence du corps médical Réputation d’incurabilité

Données épidémiologiques et socio-économiques

EPIDEMIOLOGIE 5 à 8 millions en France 12-20% de la population adulte début avant 40 ans prédominance féminine 3/1 maximum entre 30 et 50 ans (de 25 à 35 ans: 1 femme sur 3) 5 à 10% des enfants avant 10 ans (G=F) 70% d’ATCD familiaux De nombreuses études ont été dévolues à l’association migraine et autres patho: psy, vasculaires (HTA, coronaropathie, infarctus cérébral,raynaud), épilepsie… Mais etudes presque tjs cas-témoins  pb de validité Le splus étudié= psycho-pathologie et infarctus cérébral

… Une pathologie sous-diagnostiquée PRÈS DE 10 MILLIONS DE FRANÇAIS MIGRAINEUX MAIS 6 MILLIONS L’IGNORENT MM 40% MnM 60% MM : migraineux se sachant migraineux MNM : migraineux ne pensant pas être migraineux … Une pathologie sous-diagnostiquée

Qualité de vie

La migraine: une maladie handicapante Altération de la qualité de vie Pendant la crise et en inter-crise+++ A prendre en compte pour l’instauration du traitement de fond 1 crise par mois pour plus de la moitie des migraineux Sévérité: dl, alitement Mla etre entre les crises: images négatives de soi, conduite d’évitement vis à vis ddes possibles facteurs déclenchants, anxiété d’anticipation à l’egard de la survenue de la crise suivante dont l’imprevisibilité est une des caracteristiques les plus frustrantes Bien connu des migraineux eux-meme, peu de l’entourage.

Recommandations ANAES Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des patients Durée: > 24 h chez 39% des patients Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients Signes d ’accompagnement digestifs: 25% Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale

UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES Retentissement au cours des 3 derniers mois sur… Activités courantes 60% Activités professionnelles 1,6 jours Activités domestiques 3,3 jours Activités sociales, familiales ou récréatives 1,7 jours … Près de 2 migraineux sur 2 voient leurs activités courantes perturbées par les céphalées

UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LA QUALITÉ DE VIE SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux Santé perçue * Non migraineux Migraineux probables Migraineux certains * p ≤ 0,01 vs non migraineux Activité physique Douleurs physiques Limitations dues à état psychologique Limitations dues à l’état physique Vie et relations avec les autres Santé psychique Vitalité 40 50 60 70 80 Score (/100)

UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LA VIE FAMILIALE Vie de famille 19% Vie sociale ou loisirs Domaines affectés par les crises sur la vie des conjoints 34% Vie sexuelle 18-17% Vie professionnelle du conjoint 3% 29% Vie de couple 38% des conjoints estiment que le migraineux passe moins de temps avec ses enfants … 1/3 des conjoints interrogés déclarent avoir dû renoncer à des activités familiales ou sociales

Démédicalisation 79% non suivis 8 MIGRAINEUX SUR 10 NON SUIVIS ! Total migraineux (n=1652) A déjà consulté un médecin pour ses crises 60% N’a jamais consulté de médecin pour ses crises 40% hommes < 35 ans, cadres, MP ou MnM Suivi actuellement pour ses crises 20% A arrêté de consulter pour ses crises 39% Pourquoi près de 8 millions de migraineux ne consultent-t-ils pas ?...

PEU DE NOMADISME MÉDICAL Les migraineux ayant consulté ont vu 1.6 médecins - 88% sont des médecins généralistes - 28% ont arrêté de consulter après la première consultation … La première consultation est essentielle pour maintenir le migraineux dans le circuit de soin

IMPORTANCE DE LA 1ÈRE CONSULTATION 54%* 42% 30%* 20% Migraineux suivis actuellement Arrêt des consultations Première consultation Écoute du médecin 7.9 / 10* 7.4 / 10 Temps consacré à cette consultation 7.7 / 10* 7.1 / 10 Explications données sur les raisons des crises 7.1 / 10* 6.2 / 10 Diagnostic établi 54%* 42% 30%* dont 14%* de triptans 20% dont 7% de triptans Traitements spécifiques * p ≤ 0.01 … La première consultation : des réponses qui conditionnent son suivi

Les complications de la migraine L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

Céphalées Chroniques Quotidiennes: Complication N°1 de la migraine+++: Migraine chronique avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les jours Céphalées Chroniques Quotidiennes: 1.5 à 2 millions de patients en France Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois

FRAMIG 99 95% antalgiques niveau 1 38,4% 10,7% 50,9% 1er produit 2,9 unités en moyenne 2ème produit 2,68 unités en moyenne 3ème produit 2,5 unités en moyenne Répartition pour une même crise : n du nombre de produits différents (%)

Répartition des traitements pris pour la dernière crise migraineuse FRAMIG 99

La migraine et le risque vasculaire L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

La migraine, le tabac et la pilule? Migraine: facteur de risque indépendant d’AVC migraine avec aura rr= 4 migraine et tabac rr= 10 migraine et CO rr= 14 L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

migraine +CO + tabac rr= 34 ménopause sr 2.5 femmes: 1 ho >70

Le coût des céphalées L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

coûts global des céphalées en France Coût total : € 3 068 Millions CENM € 124 M Migraine probable € 409 M Migraine € 635 M Céphalées chroniques quotidiennes (3% de la population) € 1 900 M

La migraine et la vie hormonale L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

La migraine et la pilule? Règle des 3 tiers…Pragmatisme… Problèmatique des migraines cataméniales pures: fréquence 5 à 20% Plus sévères (récurrence)? Oestrogel? L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

La migraine, la ménopause, le THS? Usuellement, après la ménopause: nette diminution ou disparition des crises. Attention en périménopause. 6% des femmes et 3% des hommes de plus de 80 ans restent migraineux THS: en continu d’emblée? L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

La migraine et la grossesse? Usuellement, disparition des crises (2° et 3° trimestre) Très rarement: flambées des crises (M. avec aura) Triptans et grossesse: CI mais… L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

La migraine et les examens complémentaires L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

aucun si migraine typique Les examens? Recommandations Anes: aucun si migraine typique L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

Exploration radiologique des céphalées SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence Anomalies en scanner : 2,5% à 10% 3. Comment les explorer ? 1. Quels patients explorer ? 2. Que rechercher ?

+ Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Anomalies Non Oui Dg strictement conforme aux critères IHS Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires OUI NON Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic d’une céphalée symptomatique + * Céphalées à risque vital

Migraine Imagerie non indiquée Indications de l’imagerie migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal pour différencier une migraine d’une céphalée de tension Indications de l’imagerie céphalée d’apparition brutale céphalée récente différente anomalie à l’examen clinique Critères de la migraine sans aura* (adaptés d’après les critères IHS). A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D. B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement). C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : - unilatérale ; - pulsatile ; - modérée ou sévère ; - aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente d’escaliers. D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants : - nausée et/ou vomissement ; - photophobie et phonophobie. E. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées. * Le terme de migraine sans aura a remplacé celui de migraine commune. Si les 5 critères A, B, C, D, E sont présents, il s’agit d’une migraine sans aura au sens strict du terme (code 1.1 de la classification IHS). Si l’un des critères A, B, C ou D n’est pas rempli en totalité, il s’agit d’une migraine sans aura probable (code 1.7 de la classification IHS). Critères de la migraine avec aura* (adaptés d’après les critères IHS). A. Au moins 2 crises répondant au critère B. B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : - un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles ; - le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ; - la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes ; - la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l’aura. C. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être * Le terme de migraine avec aura a remplacé ceux de migraine classique ou migraine accompagnée. Il existe 4 types d’auras : visuelles (les plus fréquentes, 99 % des auras, anciennement dénommées migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices. Si les 3 critères A, B et C sont présents, il s’agit d’une migraine avec aura typique (code 1.2.1 de la classification IHS). La migraine doit être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie. Migraine et céphalées de tension sont souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients. Wang HZ et al. Acad Radiol 2001;8:405-8 The authors investigated the use of magnetic resonance (MR) imaging of the brain in adult patients with a primary complaint of chronic headache and no other neurologic symptoms or findings and determined the yield and MR predictors of major abnormalities in these patients. MATERIALS AND METHODS: The medical records and MR images of 402 adult patients with chronic headache were retrospectively reviewed. All patients had been evaluated and referred by the neurology service. The findings were categorized as either negative or positive for major abnormality. Multivariate analysis with a linear logistic regression technique was performed on the clinical data, which included patient age, patient sex, and headache type. RESULTS: Major abnormalities were found in 15 patients (3.7%), consisting of seven women (2.4%) and eight men (6.9%). Major abnormalities were found in 0.6% of those with migraine headaches, 1.4% with tension headaches, none with mixed migraine and tension headaches, 14.1% with atypical headaches, and 3.8% with other types of headaches. Multivariate analysis showed that the atypical headache type was the most significant predictor of major abnormality. CONCLUSION: The yield of major abnormalities found with brain MR imaging in patients with isolated chronic headache is low. However, those patients with atypical headaches have a higher yield of major abnormalities and may benefit from imaging ANAES, Octobre 2002

Les signes d’alarme 1. Céphalée récente, brutale 2. Céphalée aggravée En particulier après 50 ans Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme Topographie : occipitale + nuccale Persistance malgré les antalgiques 2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence Augmentation de l’intensité 3. Céphalée modifiée Patients étudiés = adultes 139 hospitalisés Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54:1506-9 329 tirés au sort (1720 non hospitalisés examinés pour céphalées aux urgences) Résultats : pathologies intracrâniennes chez 18 (3.8%) / 468 patients Les signes d’alerte : - céphalées brutales - topographie occipitale + nuccale - présence de signes associés - âge > 55 ans Anomalies à l’examen clinique : valeur prédictive positive de pathologie intracrânienne : 39%. Abnormal results from neurologic examination are the best clinical parameters to predict structural intracranial pathology; however, in patients 55 years or older with headache of acute onset located in the occipitonuchal region that has associated symptoms, computed tomographic scan of the head is justified as part of their clinical evaluation independently of the findings of the neurologic examination. Vazquez-Barquero A et al. Cephalalgia. 1994;14:270-2 Age, sex, neoplasm localization, or pathological diagnosis did not correlate with the presence of headache. Posterior fossa location and hydrocephalus, though not reaching statistical significance, were more frequent in patients who presented with headache as the first symptom. From our experience in adults, isolated headache for longer than 10 weeks will only exceptionally be secondary to an intracranial neoplasm. 4. Céphalée accompagnée Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,… Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux

Orientation diagnostique Hémorragie sous-arachnoïdienne Thrombose veineuse « coup de tonnerre » +/- S. focaux, crises « coup de tonnerre » + syndrome méningé Céphalée brutale C. intense +/- œil, oreille, CBH C. intense, unilatérale +/- nausées, vomissements, S. focaux fièvre + syndrome méningé dissection Often patients with subarachnoid haemorrhage (SAH) recall a recent episode of acute severe headache, usually interpreted as a "warning headache" or first SAH. An alternative explanation is recall bias. The clinical and radiological features of patients with SAH were studied in relation to previous headaches or later rebleeding. METHODS: Patients with either a previous headache episode or a subsequent rebleed were selected from the SAH database in Utrecht within 1 month of the index SAH. The clinical condition was graded on the World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) scale. The CT was reviewed and the amounts of subarachnoid blood, hydrocephalus, and intraventricular, intracerebral, and subdural blood were rated. Proportions were compared by unpaired or paired t test. RESULTS: Forty four of 390 patients (11%) had had a severe headache before their index SAH (11 of these had a subsequent rebleed); 31 other patients had a rebleed in hospital but no preceding headache. Patients with and without preceding headache did not differ in level of consciousness (14 of 44 v 11 of 31 were comatose), nor in any of the radiological features. After rebleeding (42 patients), 37 of 42 patients were comatose (v 11 of 42 before), and CT showed higher proportions of intracerebral haemorrhage (17%), intraventricular haemorrhage, (27%), and hydrocephalus (12%) than baseline scans. Intraventricular haemorrhage was twice as frequent after rebleeding than at baseline. CONCLUSIONS: The clinical and radiological features of patients admitted with SAH after a preceding bout of headache did not differ from those without such an episode, and are clearly dissimilar from those after documented rebleeds. The findings challenge the existence of minor "warning headaches" Linn FH et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:332-6 A sudden and severe headache is the most common presentation of an acutely ruptured cerebral aneurysm. A similar headache in the absence of subarachnoid blood has rarely been ascribed to an unruptured cerebral aneurysm, but may result from acute aneurysm expansion and indicate a high risk of future rupture. We present a patient who developed a sudden, severe, "thunderclap" headache, with no associated neurological deficit. Computed tomogram and lumbar cerebral spinal fluid obtained 5.5 hours after headache onset were negative for subarachnoid hemorrhage. The patient underwent cerebral angiography which revealed a posterior communicating artery aneurysm with an associated daughter aneurysm. Craniotomy and clip obliteration of the aneurysm were performed. The aneurysm dome was very thin and there was no evidence of recent or old hemorrhage. A "thunderclap" headache without subarachnoid hemorrhage may be an important harbinger of a cerebral aneurysm with the potential for future rupture. Early recognition and neurovascular imaging of aneurysms presenting in this rare fashion are warranted. Witham TF et al. Am J Emerg Med 2000;18:88-90 anévrisme Méningite PL

Orientation diagnostique C. diffuse, continue,dès le matin + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels Hypertension intracrânienne Thrombose veineuse HTIC +/- S. focaux, crises Céphalée progressive Hypertension intracrânienne bénigne C. diffuse augmentée par l’effort + troubles visuels, nausées C. orthostatique bilatérale Hypotension intracrânienne Pfund Z et al. Cephalalgia 1999;19:787-90 279 consecutive patients with brain tumors No headache had been recorded in the history of 115 patients Only in 139 of the remaining 164 headache patients was there a probable connection between headache and intracranial neoplasm. headache group the most frequent findings were metastatic brain tumors and different astrocytomas. Hypophysis adenomas and glioblastoma multiforme were frequent in the no-headache group. Progressive headache was found in 110 patients (67% of the headache group). The progressive character of the headache showed a close relationship with the prevailing edema, but not with the size of the tumor. Infratentorial and intraventricular tumors were more frequently accompanied by headache than those located supratentorially, probably due to the disturbance of CSF circulation and midline dislocation with increased intracranial pressure. Headaches caused by tumor were characterized by pain lasting for hours, developing for weeks or months. The headache was never permanent and there was no regular daily recurrence. Christiaans MH et al. Cancer 2002;94:2063-8 cancer patients with new or changed headache All patients underwent a structured history and neurologic examination. Magnetic resonance imaging Sixty-eight consecutive patients were included in the current study (48 females and 20 males). The mean age of the patients was 57 years (range, 24-88 years; standard deviation +/- 13.3 years). Breast carcinoma was the primary tumor in 32 patients (47.1%) and lung carcinoma was the primary tumor in 12 patients (17.6%). Intracranial metastases occurred in 22 patients (32.4%). The occurrence of intracranial metastases was predicted in the multivariate logistic regression analyses by one baseline patient characteristic variable and 2 history variables (i.e., headache duration of < or =10 weeks [odds ratio (OR) of 11.0; 95% confidence interval (95% CI), 1.1-108.2], emesis [OR of 4.0; 95% CI, 1.1-14.3], and pain not of tension- type [OR of 6.7; 95% CI, 1.8-25.1]). No variable from the neurologic examination was found to add information to the prediction model. When at least one of the three predictors was present, all patients with intracranial metastases could be identified with this prediction model. MRI could be omitted in 12 patients (26%) without intracranial metastases. CONCLUSIONS: Intracranial metastases were found in 32.4% of the cancer patients with headache as the presenting symptom. Although 3 significant clinical predictors were found (headache duration < or =10 weeks, emesis, and pain not of tension- type), few patients could be excluded from undergoing MRI because of a low specificity. Therefore, MRI of the brain was considered to be warranted in all patients in the current study fièvre + syndrome méningé PL Méningite

Quelle exploration ? 11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes présentent une affection intracrânienne Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés (cf. plus rapide que MRI et moins invasif que PL) La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal Mais aucune étude à niveau de preuve élevé

HSA : sensibilité du scanner Avant 12 h 12 – 24 h Après 24 h 100 % 93 % 83 % Délai Sens. Scanner à J7 = Nal dans 50% des cas FLAIR ARM

TVC : sensibilité du scanner signes directs signes indirects 30% 2-25% 25% Examen normal: 26 – 42 % [1, 2] 50%

Surveillance clinique Les « 4 diagnostics » HSA Anévrisme TVC Dissection Céphalées Signes d’alarme Imagerie Traitement Surveillance clinique + Traitement médical + Imagerie vasculaire PL -

La migraine et ses traitements L’association migraine-infarctus cérébral est de celle les mieux les etudiees, indépendamment de l’infarctus migraineux lui-mem, complication extremement rare de la MAA. Déconseiller formellement le tabac chez les jeunes migraineuses Mais pas justifié de CI les OP

La migraine et ses thérapeutiques efficaces

Recommandations ANAES Traitement satisfaisant? Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d ’interroger le patient sur son tt habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous: Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise? Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?

SOUS TRAITEMENT SPÉCIFIQUE 10% DES MIGRAINEUX SOUS TRAITEMENT SPÉCIFIQUE Traitement de la dernière crise 50% 29% 10% 2% Triptans 7% Aspirine métoclopramide 2% Ergotamines 1% Traitement spécifique Traitement NON spécifique Autres AINS 18% Aspirine 11% Paracétamol 37% Opioïdes 13%

RECOMMANDATIONS ANAES, ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES 4 questions à poser à tout migraineux traitant ses crises avec traitement non spécifique Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ? Ce médicament est-il bien toléré ? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ? … Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire un AINS et un triptan

Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS et de garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d ’emblée

UN TRAITEMENT INSUFFISANT CHEZ 1 PATIENT SUR 2 Total migraineux ayant traité leur dernière crise avec TT non spécifique 100 % (n=1034) Au moins 1 « NON » aux questions ANAES 50 % (61% pour les opioïdes) 4 « OUI » aux questions ANAES 48 % Non évaluables 2% Une adaptation du traitement souhaitable chez 50% des patients traitant leurs crises avec un traitement non spécifique

Triptans: l’arme absolue?

Sumatriptan : Imigrane® Eletriptan : Relpax ® Zolmitriptan : Zomig ® Naratriptan : Naramig ® Almotriptan: Almogran ® Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,

Recommandations ANAES Il existe des arguments médico-économiques en faveur de l ’utilisation des triptans d ’emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante mais sans consensus professionnel, notamment en l ’absence d ’outils validés pour la pratique quotidienne

Recommandations ANAES Triptans: il existe des différences d ’efficacité et de tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan Prise précoce A tester sur 3 crises

Recommandations ANAES Quand mettre en place un tt de fond? Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à une démarche d ’éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda)

Recommandations ANAES Quelles molécules utiliser? Première intention: un des 4 suivants Propranolol, métoprolol, oxérotone Amitriptyline Combien de temps?: 9 à 12 mois

Les réponses… Médecin tabac grossesse Examens Ménopause, THS Pour en savoir plus: recommandations Anaes Migraine et CCQ+++ Les réponses… tabac grossesse Médecin Ménopause, THS Traitements Examens Enfants Oestro-progestatif Diagnostic