PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES ULCERES Dr. COURIVAUD-CANONNE Service de Dermatologie Centre Hospitalier Saint Vincent Université Catholique de LILLE

LES ULCERES Perte de substance cutanée sans tendance à la cicatrisation spontanée, siègeant habituellement au 1/3 distal des membres inférieurs. Etiologies multiples mais souvent secondaire à une maladie vasculaire sous-jacente.

Généralités Les ulcères de jambe : pb de santé publique – Prévalence : 1 %, risque avec l'âge (3F/1H) – Récidive, chronicité (fatalité...), retentissement sur la qualité de vie (douleur, odeur, soins,....) – Cout non négligeable (consultation, soins,...) – Plaies chroniques : 1ére cause de mortalité dans service de dermatologie non CHU, sujets âgés, polypathologiques. Dans CHU = mélanome Etude de la mortalité dans un service de dermatologie d'un centre hospitalier régional. G Bens et coll. Ann Dermatol Venereol 2008; 1355 : A141-2

Généralités Collaboration entre spécialiste, généraliste et infirmière (diagnostic, bilan, traitement médico- chirurgical, soins locaux et éducation du patient)

Etiologies des ulcères Maladie veineuse : 57 à 80 % Insuffisance veineuse primaire ou secondaire Maladie artérielle : 10 à 25 % Artérite stade IV, embolies de cholestérol ou artérielles ulcères mixtes (15 à 20 %) Angiodermite nécrotique : 5 à 12 % (terrain de diabète, HTA, femmes âgées) Autres causes : 1 %

Exploration dun ulcère de jambe Examen de lulcère : nombre, siège, taille, bords, fond, caractère uni ou bilatéral Examen du tégument péri-ulcéreux : signes dinsuffisance veineuse, lymphatique ou dartérite

Exploration dun ulcère de jambe Peau péri ulcéreuse et ins. Veineuse : Œdème, purpura pétéchial, dermite ocre, eczéma des jambes, atrophie blanche, lipodermatoclérose( « botte sclérodermiforme »), calcifications sous-cutanées, papillomatose cutanée. Peau péri ulcéreuse et artérite : Peau blanche ou cyanique, froide, brillante, fine et sèche. Erythrose de déclivité, pâleur de surélévation, dépilation, onychodystrophie.

M. B, 72 ans, HTA, diabète de type 2, cirrhose exogène, tabagisme sevré, pontage fémoropoplité G en 90, pontage prothétique fémoropoplité bas G en 2007, éveinage de la SID en M. B, 72 ans, HTA, diabète de type 2, cirrhose exogène, tabagisme sevré, pontage fémoropoplité G en 90, pontage prothétique fémoropoplité bas G en 2007, éveinage de la SID en Kardégic, lisinopril, glucor Kardégic, lisinopril, glucor Ulcère malléolaire int dt, douloureux, fibrineux, 7/6 cm Ulcère malléolaire int dt, douloureux, fibrineux, 7/6 cm

Echodoppler artériel, bonne perméabilité des pontages, pas de sténose signifivative à Dte. Echodoppler artériel, bonne perméabilité des pontages, pas de sténose signifivative à Dte. Ulcère veineux prédominant Ulcère veineux prédominantLarvothérapie

Exploration dun ulcère de jambe Echodoppler artérioveineux en décubitus et orthostatisme Ins veineuse mixte artérite MI Profonde superficielleIPS etTCPO2 Geste chirurgical ? avis spécialisé

Oxymétrie ou TCPO2 Pression transcutanée en oxygène Mesurée par un capteur posé sur la peau à différents niveaux Quantifie le degré d'ischémie Appréciation de la participation artérielle ds trouble trophique et possibilité de cicatrisation spontanée Ischémie continue de repos ( 30 mm hg) Ischémie continue critique ( 10 mmHg)

Rapport de lHAS (2007) : Ulcères veineux. Définition : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus dun mois et liée à une hyperpression veineuse, sans participation artérielle. Diagnostic : facteurs de risques, signes cliniques,…. Toujours rechercher une AOMI associée

Rapport de lHAS (2007) : Ulcères veineux. Mesure de lIPS : permet de rechercher une AOMI associée, susceptible daggraver lulcère, et permet dadapter la contention. Ulcère veineux pur : 0,9<IPS<1,3 Ulcère mixte à prédominance veineuse : 0,7<IPS<0,9

Rapport de lHAS (2007) : Ulcères veineux. Réaliser un EDVMI : – Confirme origine veineuse – Précise le mécanisme (reflux et/ou obstruction) – Fait partie du bilan préopératoire Réaliser un EDAMI si: – Abolition des pouls – Symptomes ou SC dAOMI – IPS >1,3 ou >0,9.

Rapport de lHAS (2007) : Ulcères veineux. Compression : Si IPS>0,8 : pression à haut niveau : 30 à 40 mm Hg à la cheville Bandes peu élastiques à étirement court (=contention) Bandes élastiques à étirement long Bandages multicouches Bas élastiques de compression (possibilité de les superposer)

Rapport de lHAS (2007) : Ulcères veineux. Chirurgie Mesures associées : – Traiter les comorbidités (diabète, HTA, obésité, pathologies ostéoarticulaires, dénutrition, anémie, ins cardiaque) – Contexte social et évaluation gériatrique – Exercices physiques et kiné (mobilisation articulaire cheville et pied) – VAT, biopsie cutanée si doute ou absence de cicatrisation après 1 an de ttt BIEN conduit.

Rapport de lHAS (2007) : Ulcères veineux. Mesures associées : – Evaluation de la douleur et prise en charge – Pas de prélèvement bactériologique systématique – Pas dantibiotique local – Prévention des récidives : éducation, contention

Mme D, 62 ans Mme D, 62 ans HTA, Dylipidémie, PR sous corticothérapie HTA, Dylipidémie, PR sous corticothérapie Ulcération douloureuse face antéro externe de jambe G depuis 3 semaines (post traumatique) Ulcération douloureuse face antéro externe de jambe G depuis 3 semaines (post traumatique) Pls pédieux présent. Pls pédieux présent. ????? ?????

Angiodermite nécrotique

Ulcération superficielle, nécrotique, à pourtour inflammatoire et violacé, douloureuse Ulcération superficielle, nécrotique, à pourtour inflammatoire et violacé, douloureuse Femmes agées, HTA, Diabète, terrain ins veineuse Femmes agées, HTA, Diabète, terrain ins veineuse Evolution capricieuse, traitement difficile Evolution capricieuse, traitement difficile Greffe (perdue), autohémothérapie? Greffe (perdue), autohémothérapie?

Rapport de lHAS (2007) : AOMI Dépistage, IPS >1,3 ou < 0,9 Personnes asymptomatiques : – Exercice physique (30), éducation, prise en charge des facteurs de risque – TTT méd : AAG : aspirine faible dose (75 à 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j) Statines, IEC, instauration progressive (TA, créatinine) Personnes symptomatiques : idem et bilan préthérapeutique

Et si ce n'était pas un ulcère vasculaire ?

Causes rares Ulcères sans aspect ischémique Ulcères avec aspect ischémique Infectieux Pyoderma gangrenosum Hémopathies Médicamenteux Génétique Néoplasique traumatiques Troubles de hémostase Maladie de système

Causes infectieuses Topographie Aspect Contexte Terrain (ecthyma)

Ulcère phagédénique tropical Origine infectieuse ? : Fusobactérium Anaérobies Spirochètes Début sub-aigu, enfant milieu tropical Tiers inférieur de jambe cicatrisation chronicité Traitement : chirurgie + antibiotiques Double-clic pour insérer une image

Mme G. 77 ans, HTA, ins veineuse des MI Mme G. 77 ans, HTA, ins veineuse des MI Depuis environ 2 ans, poussées récidivantes de lésions inflammatoires, parfois purulentes des MI. Depuis environ 2 ans, poussées récidivantes de lésions inflammatoires, parfois purulentes des MI.

Pyoderma gangrenosum Pyoderma gangrenosum Bio : anémie normocytaire arégénérative. Pas de Sd infl Bio : anémie normocytaire arégénérative. Pas de Sd infl Médullogramme normal. Médullogramme normal. EPP, IEPP, dosage pondéral Ig normaux EPP, IEPP, dosage pondéral Ig normaux Scanner TAP normal Scanner TAP normal Coloscopie : sigmoïdite diverticulaire Coloscopie : sigmoïdite diverticulaire FOGD normale FOGD normale CAT : antibiothérapie (sigmoïdite), corticothérapie locale. CAT : antibiothérapie (sigmoïdite), corticothérapie locale.

Pyoderma gangrenosum Dermatose neutrophilique 1/ Sexe ratio 3 femmes pour 1 homme Maladie associée 50 % à 78 % (Br J Dermatol ) Maladies hépato-gastro-intestinales 25 % à 44 % Maladies rhumatismales % Maladies hématologiques 15 %

Pyoderma gangrenosum Quel bilan ? Examen clinique complet NFS, plaquettes-Électrophorèse des protides Radiographie de thorax, échographie abdominale Exploration digestive Médullogramme

Ulcères sur hémopathies Anémies hémolytiques constitutionnelles Drépanocytose Maladie de Minkowski-Chauffard Rarement révélateur Jeune, bilatéral, chronique

Tout ulcère de jambe chez un sujet jeune ayant une anémie Hémolyse Électrophorèse de lhémoglobine Étude de la résistance globulaire aux solutions hypotoniques

Anémie la plus fréquemment associée à un ulcère en France (SS, SC, S bêta thalassémie) Après 10 ans ulcère 10 à 50 % des cas Traumatisme minime, évolution chronique Récidive 35 % des cas Drépanocytose

Syndromes myéloprolifératifs – Thrombocytémie essentielle 22 % – Maladie de Vaquez – Sujet supérieur à 50 ans, extrémité, asymétrie, douleurs – Réponse aux antiagrégants plaquettaires

Ulcères et Hydréa (Arch Dermatol 1999;135: ) Évolution : 10 mois Aspect : - Malléole 50 % - Multiples 60 % - Douloureux 100 % - Nécrose 25 % 80 % Guérison environ 3 mois

Ulcères et maladies systémiques - Mécanisme : vasculite, thrombose, iatrogène - Lupus érythémateux aigu disséminé : 20 % dulcères, augmentent de 5 à 39 % si anticorps antiphospholipides - Polyarthrite rhumatoïde : ulcères dans 8 à 9 % des cas, vasculite rhumatoïde, peau fragilisée - Autres (sclérodermie, vascularites,...)

M. L, 47 ans, ostéonécrose aseptique de hanche, surcharge pondérale, discret retard intellectuel. M. L, 47 ans, ostéonécrose aseptique de hanche, surcharge pondérale, discret retard intellectuel. H pour prise en charge d'ulcères des MI H pour prise en charge d'ulcères des MI Ulcères de grande taille, bimalléolaires, exsudatifs, superficiels Ulcères de grande taille, bimalléolaires, exsudatifs, superficiels

Gynécomastie Gynécomastie Hypopilosité Hypopilosité Obésité gynoïde Obésité gynoïde Atrophie testiculaire Atrophie testiculaire?????

- Maladie de Klinefelter XXY de la testostérone, FSH, LH Retard de la cicatrisation Insuffisance veineuse : primaire ou post-phlébitique Trouble de lagréggation plaquettaire Syndrome de Klinefelter ??

Mme D. 73 ans, HTA, diabète type 2. Mme D. 73 ans, HTA, diabète type 2. Terrain dinsuffisance veineuse, pas dartérite. Terrain dinsuffisance veineuse, pas dartérite. Plaie face interne de la jambe gauche,7/5 cm évoluant depuis 16 ans Plaie face interne de la jambe gauche,7/5 cm évoluant depuis 16 ans

Carcinome basocellulaire Carcinome basocellulaire Exérèse-greffe Exérèse-greffe

M. H, 70 ans M. H, 70 ans Vit à domicile, ambulatoire. Vit à domicile, ambulatoire. Absence de neuropathie des MI, pas de diabète Absence de neuropathie des MI, pas de diabète Adressé par Médecin traitanr pour cette « escarre » évoluant depuis 6 mois. Adressé par Médecin traitanr pour cette « escarre » évoluant depuis 6 mois.

Mélanome du talon, ulcéré. Mélanome du talon, ulcéré. Dissémination ganglionnaire inguinale Dissémination ganglionnaire inguinale Chirurgie avec marges de 2 cm et curage inguinal. Chirurgie avec marges de 2 cm et curage inguinal.

La pathomimie cutanée Maladie factice entièrement provoquée par le malade lui même dans un état de conscience claire au niveau de son revêtement cutanéo- muqueux et/ou de ses phanères. Maladie factice entièrement provoquée par le malade lui même dans un état de conscience claire au niveau de son revêtement cutanéo- muqueux et/ou de ses phanères. Cependant, il dissimule sa propre responsabilité dans la survenue de ses lésions aux soignants. Cependant, il dissimule sa propre responsabilité dans la survenue de ses lésions aux soignants.

Prise en charge générale des plaies Traitement local et choix du pansement

Traitement local 4 phases : Désinfection Détersion no Détersion no jaune jaune Bourgeonnement BourgeonnementCicatrisation noir

Quelques rappels Traitement étiologique Traitement local Nouveaux pansements Théorie de Winter : cicatrisation en milieu humide Choix du pansement : en fonction de limportance des exsudats (milieu humide mais pas trop) et de léchelle colorielle)

Désinfection Lavage des jambes à leau et au savon …. Pas dutilisation abusive dantiseptiques ni dantibiotiques locaux Eczéma de contact Nettoyage au sérum physiologique

Antibiotiques et eczéma de contact - Néomycine 9 % - Gentalline 2,6 % - Acide fucidique (0,9 %)

Prélèvement bactériologique et ulcères…. Aucun intérêt pour prescrire une ATBttt Colonisation bactérienne toujours présente, souvent multiple Rechercher BMR (patients H, en suivi ds structure, svt antibiosés) NON

Ulcères et colonisation bactérienne Organism Multiple organisms Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Proteus spp. Escherichia Coli Alpha-Hemolytic streptococci Klebsiella species Beta-Hemolytic streptococci Other No growth No. Of patients (N = 27) 37 (65 %) 28 (49 %) 20 (33 %) 18 (30 %) 7 (12 %) 5 (8 %) 3 (5 %) 7 (12 %) 2 (3 %)

Détersion : indispensable et primordiale dabord mécanique et manuelle (lavage et curette) puis chimique : pansements et hydrogels.

Antalgie avant détersion : Xylocaïne spray : 15 à 20 avant Xylocaïne gel uréthral ou visqueuse : 10 à 15 avant (pas d'AMM) Emla crème : 30 avt pansement, max 2 tubes/soins et max 8 soins par ulcère Antalgiques per os ou ss cut, 30 à 1 h avt le pansement

Plaies en phase de détersion : plaies sèches

Les hydrogels Composés de CMC, contenant plus de 80 % deau Se présentent sous forme de gels +/- cohésifs Apportent lhumidité nécessaire à la détersion autolytique : détersion douce et indolore des plaies douloureuses, difficiles à déterger mécaniquement

Plaies en phase de détersion : plaies sèches Les hydrogels Produits les plus efficaces pour ramollir une plaque de nécrose Doivent être recouverts dun pansement secondaire imperméable, avec des capacités dabsorption faible = film de polyuréthane, plaque hydrocolloïde ou tulle

Plaies en phase de détersion : plaies sèches Les hydrogels Comfeel purilon ®,Duoderm hydrogel ®, Intrasite gel ® ou conformable, Nu-gel ®, Normlgel ®, hydrosorb ®, hypergel ®,...