DES MEMBRES INFERIEURS AMPUTATIONS

LES DIFFERENTS NIVEAUX D’AMPUTATION

ETIOLOGIES Origine Traumatique: 1/ 3 des cas Origine Artéritique: 2/ 3 des cas Artérite sénile ou diabétique Amputation après ischémie Échec de geste de revascularisation Plaie infectée Ostéo-arthrite Origine Traumatique: 1/ 3 des cas AVP, Accident du travail, brûlure, électrocution, gelure… En urgence ou secondairement

Choix du niveau d’amputation Dicté par: L’étiologie: Amputation en zone saine Niveau imposé par les lésions Bilan pré-opératoire (artériographie, doppler, TcPO2, IRM..) Les possibilités de l’appareillage L’âge du patient =)Concertation chirurgien et MPR..

Quelques principes.. Conservation du bras de levier osseux Éviter les défauts criants (crête tibiale, péroné) Veiller à conserver une peau de bonne qualité en zone d’appui (cicatrices, greffes)

Zones de pression Coque talonnière en cas d’amputation de Chopart ou de Syme… Région fémorale inférieure en cas de désarticulation de genou , Gritti Appui sous rotulien en cas d’amputation trans-tibiale Région ischiatique en cas d’amputation trans-fémorale

Amputations d’orteils(1)

Amputations d’orteils(2) Répercussions fonctionnelles modestes plus importantes cependant si amputation de l’hallux Conséquence sur déroulement du pas Causes: raideur articulaire ,diminution de la propulsion (Hallux) , cicatrices adhérentes, douleurs, plaies persistantes

Amputations transmétatarsiennes(1)

Amputations transmétatarsiennes(2) Garder le levier osseux le plus long possible Recouvrir l’extrémité antérieure du moignon avec une peau plantaire rabattue en avant le plus haut possible Retentissement fonctionnel d’autant plus important que le moignon est court Déformation en équin, ou en varus. Tolérance de l’appareillage améliorée par les nouveaux matériaux

Amputations de Lisfranc (1) =Désarticulation tarso-médiatarsienne

Amputations de Lisfranc (2) Retentissement fonctionnel intermédiaire entre la trans-méta et celle de Chopart:

Amputation de Chopart(1) =Désarticulation médio-tarsienne

Amputation de Chopart(2) Appareillage décevant en raison de la bascule en équin irréductible

Amputation de Chopart(3) Mais: Intérêt +++ de la conservation d’un appui distal (si coque talonnière ok et absence de trouble de sensibilité) Bras de levier osseux maximal Comment Faire?: Arthrodèse tibio-tarsienne et sous-talienne L’amputation de Pirogoff ou selon Camilleri

Gestes complémentaires(1) Arthrodèse tibiotarsienne +sous talienne: Appui distal stable Appareillage de type Syme Problème esthétique++ (inégalité de longueur, extrémité du moignon volumineuse) Arthrodèse tibio-calcanéenne associée à une talectomie: Appui distal stable Long bras de levier Appareillage Syme avec ou sans fenêtre Raccourcissement et remodelage de l’extrémité. Conservation d’un appui hors prothèse

Pirogoff Camilleri

Amputation de Syme Désarticulation tibio-tarsienne avec section des deux malléoles Reste la coque talonnière Appui distal en théorie…mais luxation

Amputation transtibiale Appui proximal Extrémité tibiale devant être émoussée+++ Fibula raccourcie++ à enlever même à partie du tiers supérieur(env. 4cms/tibia) Éviter de placer la cicatrice en avant Moignon le plus long possible Limite supérieure idéale: 10 à 12 cm du plateau tibial Limite inférieure: 8cms interligne tibiotarsien

Amputation transtibiale(2) Appareillage avec appui sous rotulien et contre appui poplité Interface avec manchon: cuir, mousse, Nouveaux manchons en gel de copolymères,polyuréthane,silicone Adjonctions: Fixe prothèse, cuissard, accrochage distal

Amputation transtibiale(3) Pieds prothétiques: Classe 1,2,3 Nouvelles emboîtures TBS Problèmes des moignons défectueux: Trop courts Trop longs Flessum de genou

Amputation transtibiale(5) Résultat fonctionnel d’un amputé en transtibial sera fonction: La qualité du moignon(levier,extrémités,parties molles,liberté articulaire) L’état général du patient La qualité de l’appareillage

Plastie de retournement Borggreve ou Van Ness Utilisation de l’articulation de cheville à la place du genou.. En cas de résection osseuse étendue (tumeur chez jeunes enfants) avec partie basse de jambe saine, agénésie Appareillage de type tibial Problème du vécu psychologique , du vieillissement …

Désarticulation de genou(1) Perte à partir de ce niveau d’une structure fonctionnelle irremplaçable, (perte de l’extension active) Crainte de la chute par dérobement Difficultés à la mise debout selon état du membre opposé et des membres sup Impossibilité de monter une marche ou de se relever du sol sur le membre amputé

Désarticulation de genou(2)

Désarticulation de genou(3) Avantages par rapport à une amputation transfémorale: Condyles ( si peau de bonne qualité): appui distal Levier osseux de longueur maximale Appareil facile à chausser constitué d’un manchon,d’une emboîture fenêtrée fémorale (chaussage en position assise), accrochage distal Mais: Asymétrie et inesthétique (intérêt d’une amputation de Gritti)

Amputation de Gritti(1)

Amputation de Gritti(2) Elle autorise comme la précédente (en principe) l’appui distal, le raccourcissement fémoral en supprimant les inconvénients Elle consiste à fixer la Patella de façon naturelle ou avec des vis à l’extrémité inférieure du fémur Nécessité d’une bonne congruence entre les deux (risque de luxation) Positionner la cicatrice en arrière à distance de la zone d’appui

Amputation de Gritti(3) Même type d’appareillage que pour les désarticulés de genou Plus facile de loger le genou prothétique en raison du raccourcissement Mais peu de choix de genou L’appui distal complet n’est pas toujours possible en pratique, nécessitant le recours à un double appui.

Amputation fémorale(1) Sanction lourde sur le plan fonctionnel surtout la personne âgée( problème de chaussage,perte du genou..) L’appui se fait dans la région ischiatique (sauf emboîture à ischion intégrée) Limite inférieure: 8 à 10 cm/interligne fémoro-tibial Limite supérieure: 10 cm / petit trochanter

Désarticulation de hanche(1)

Désarticulation de hanche(2) Rare mais extrêmement mutilante (tumeur de mauvais pronostic ou traumas sévères) Retentissement fonctionnel et psychologique majeur Appareillage avec « prothèse canadienne » composée d’une coque , d’une ceinture , d’une hanche prothétique , d’un segment crural, d’un genou et d’un pied, suivant le principe du double récurvatum.

Conclusion Dans l’idéal, médecin appareilleur et chirurgien peuvent réfléchir en amont du geste définitif, en tenant compte des spécificités de chaque patient, au niveau d’amputation. En pratique, cette réflexion est souvent menée à postériori. Devant une amputation défectueuse, il ne faut pas s’interdire une retouche plus ou moins sévère lorsqu’elle améliore les conditions de vie du patient.