SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Dr Simon Siao-pin Clinca Reumatologie Cluj

CONCEPT DE SPONDYLARTHROPATHIE (SpA) Regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent: certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu’un terrain genetique commun (HLA-B27) Spondylarthrite ankylosante SA Rhumatisme psoriasique Les arthrites reactionnelles Les arthrites associees aux enterocolopathies inflammatoires

Manifestations cliniques communes des spondylarthropathies Syndrome pelvirachidien  atteinte rachidienne et sacroiliite (dorsolombalgies inflammatoires/fessalgies) Syndrome articulaire peripherique Atteinte enthesopathique peripherique Syndrome extra-articulaire uveite aigue anterieure enterocolopathie inflammatoire psoriasis

Fessalgies Dorsolombalgies inflammatoires  sacroiliite d’horaire inflammatoire la douleur est soit unilaterale, soit bilaterale, soit a bascule (en pleine fesse) la douleur n’a aucun caractere neurogene (absence de dysesthesies, absence de paroxysme douloureux) ni trajet radiculaire, ni de signe neurologique objectif associe presentes depuis au moins 3 mois d’horaire inflammatoire (reveil nocturne, derouillage matinal de plus de 30 minutes) aggravees par le repos / cedant a l’activite physique elles debutent habituellement au niveau de la charniere dorsolombaire L’examen clinique  test de Schober (montre une raideur axiale) l’ankylose rachidienne (l’un des premiers signes est la disparition de la lordose lombaire physiologique)

Test de Schober

Syndrome articulaire peripherique Oligoarthrite des membres inferieurs (les grosses articulations; par ordre de frequence le genou puis la cheville) L’atteinte coxofemorale est frequente et redoutable certains classent la coxite dans les atteintes rachidiennes axiales Des arthrites des IFD (dans le rhumatisme psoriasique en particulier) Des dactylites

Atteinte enthesopathique peripherique Enthesite toutes les entheses peuvent etre atteintes l’atteinte la plus frequente est la talalgie d’horaire inflammatoire bilaterale ou a bascule talalgie plantaire inferieure et/ou talalgie posterieure Orteil ou doigt “en saucisse” tumefaction globale de l’orteil ou du doigt enthesopathie + arthrite (tripolaire) elle ne doit pas etre confondue avec l’atteinte exclusive de la MTP !

Syndrome extra-articulaire Uveite aigue anterieure uni- ou bilaterale, voire a bascule sa repetition peut conduire a des synechies Enterocolopathie inflammatoire le plus souvent des diarrhees (banale ou glairo-sanglantes) toute diarrhee ou amaigrissement inexplique chez un patient suspect de SpA doit faire rechercehr une maladie de Crohn ou une rectocolite hemorragique ! + fissuration anales + stenoses inflammatoires etc. Psoriasis

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE La forme la plus typique et la plus svere Caracterisees par une enthesite du squelette axial (rachis et sacro-iliaques)  ankylose Sur le plan clinique: syndrome pelvi-rachidien predominant Pour le diagnostic de SA, l’atteinte radiologique (sacroiliite stade II bilaterale ou stade III) est indispensable Formes severe: l’evolution vers une ankylose rachidienne complete  ossification des entheses L’atteinte peripherique (50%) La manifestation extrarhumatismale la plus frequente est l’uveite anterieur aigue (10-30%) L’evolution chronique = poussees, plus ou moins interrompues par des periodes de remission

RHUMATISME PSORIASIQUE

ARTHRITES REACTIONNELLES Des arthrites aseptiques Survenant quelues semaines apres une infection genitale ou digestive (uretrite/cervicite chez la femme ou diarrhee): Chlamydia trachomatis Shigella flexnerii Yersinia enterocolitica etc. Triade: uretrite-conjonctivite-arthrite L’evolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10-20% des cas

ENTEROCOLOPATHIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Dans 10-20% des maladies de Crohn et des rectocolites hemorragiques: des arthrites peripheriques ou une sacroiliite radiologique (le plus souvent asymptomatique) une forme axiale complete remplissant les criteres de SA est plus rare: < de 5% Classiquement: l’atteinte peripherique evolue parallelement a l’atteinte digestive contrairement a l’atteinte axiale qui evolue pour son propre compte

Criteres de classification des SpA - Criteres d’Amor (Diagnostic = score > a 6 points) categorie critere points Signes cliniques (histoire) Douleurs nocturnes L/D + raideur matinale 1 point Douleurs fessieres uni-/bilaterales 1 Douleurss fessieres a bascule 2 Oligoarthrite asymetrique Doigt/orteil “en saucisse” Talalgie/autre enthesopathie iritis Urethrite non-gonococcique/cervicite (avant le debut d’une arthrite) Diarrhee (avant le debut d’une arthrite) Signes radiologiques Sacroiliite > stade II si bilaterale ou stade III si unilaterale 3 Terrain genetique Presence de l’antigen HLA-B27 Sensibilite au traitement Amelioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) a leur arret !

ROLE DU TERRAIN GENETIQUE: LE HLA-B27 Le HLA-B27 est fortement associe avec la SpA la prevalence du HLA-B27 dans la population generale caucasienne est de 6 a 8% la prevalence du HLA-B27 parmi les malades atteints de SA est superiere a 90% 63-75% parmi les malades souffrant d’AR 50-70% pour le rhumatisme psoriasique et les rhumatismes associes aux enterocolopathies inflammatoires

ENTHESE ET ENTHESOPATHIE INFLAMMATOIRE ENTHESITE L’enthese = la zone d’ancrage dans l’os de structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les fascias) L’atteinte inflammatoire des entheses (enthesites), axiale ou peripherique  un phenomene central au cours des SpA (par opposition a la PR !) L’enthesite se traduit par la douleur locale de type inflammatoire Elle est reveillee a l’examen physique par la pression et par la mise en tension de l’enthese une tumefaction locale peut se voir en cas d’enthesite superficielle et tres inflammatoire Les enthesites predominent aux membres inferieurs: les plus frequentes sont calcaneennes, responsible de talalgie les enthesites rotuliennes

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES AU CORS DES SpA Radiographie conventionnelle Cliches du rachis C, D et L, de face et de profil Cliches du bassin, de face a la charniere dorsolombaire: l’existence de syndesmophytes  ossification des ligaments intervertebraux, etagees le long du rachis  “colonne bambou” (“rail de chemin de fer”) la sacro-iliaque: stade 0  stade IV d’ankylose complete la calacaneite inflammatoire Autres techniques d’imagerie L’IRM - du rachis D-L et des sacro-iliaques L’echographie doppler - des enthesopathioes peripheriques La scintigraphie osseuse au Tc

EXAMENS COMPLEMENTAIRES CRP et/ou VS 60% des patients souffrant de SpA ont une PCR et/ou un VS anormale ! mais le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires HLA-B27 (?) Absent = il ne permet pas d’ecarter le diagnostic (10% d’authentiques SA sont HLA-B27 negatif !) Positif = il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne signe la maladie (97% de HLA-B27 n’ont jamais de SpA !)

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX AINS  la pierre angulaire du traitement des SpA: les AINS sont efficaces dans plus de 70% des cas sur la lombalgie inflammatoire au debut de la maladie  rapidement efficace et si l’AINS est arrete, une rechute douloureuse est observee en moins de 48 heures en cas d’echec, apres quelques jours de traitement, il convient de faire l’essai d’un autre AINS (au moins 3 a 5 AINS doivent etre essayes successivement avant de conclure a l’echec des AINS ! Antalgiques et myorelaxants (+AINS, surtout en cas de manifestations enthesiopathiques ou rachidiennes) Traitements locaux (en cas d’arthrite ou d’enthesopathie - infiltration cortisonique – rebelle au traitement general)

TRAITEMENTS dits “de fond” S’adressent aux patients ne repondant pas, ou repondant partiellement aux AINS et aux gestes locaux Salazopyrine elle est sutout efficace sur les arthrites peripheriques sans action sur les formes axiales ! elle est egalement utilisee dans les formes avec uveites recidivantes Les anti-TNF-alpha efficacite remarquable ils ne sont indiques qu’apres echec d’au moins 2 AINS (pendant 3 mois) L’etanercept (Enbrel): SA et rhumatisme psoriasique L’infliximab (Remicade): SA, rhumatisme psoriasique et maladie de Crohn

PRONOSTIC A LONG TERME Pronostic fonctionnel Complications propres la coxite, le debut precoce (< 16 ans), la dactylite, l’importance du syndrome inflammatoire, la resistance aux AINS  des facteurs de mauvais pronostic un indice fonctionnel le BASFI (Bath spondylitis functional index), auto-questionnaire de 10 items, permet d’evaluer regulierement les patients Complications propres L’amylose Les dysplasies bulleuses kystiques des apex L’atteinte cardiaque: inssufisance aortique et troubles de la conduction (BAV) L’atteinte osseuse: osteoporose et risque fracturaire (surtout important sur une “colonne bambou”) Complications des traitements

Points cles Le concept de SpA regroupe des rhumatismes inflammatoires chronique qui partagent certains de leurs manifestations clinique ainsi qu’un terrain genetique commun lie au HLA-B27 La cible privilegiee des SpA est l’enthese Les AINS sont la base du traitement des SpA