GESTION POLYVASCULAIRE F. CORMIER AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Dépend 1/ Localisations : carotides, coronaires, aorte, artères viscérales, membres inférieurs 2/ Symptômes 3/ Modalités thérapeutiques 4/ Terrain : diabète, insuffisance rénale, cardiaque, respiratoire AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Impose 1/ Bilan exhaustif 2/ Poser indications propres et en fonction autres localisations 3/ Définir modalités thérapeutiques les plus adaptées 4/ Etablir stratégie : ordre de priorité et agenda AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions Carotidiennes(1) 1/ Bilan : doppler échographie, ARM 2/ Indications : sténose >70% nascet 3/ Interférences : risque AIC si symptomatique : si asymptomatique, risque majoré occlusion carotidienne, Willis non fonctionnel (diabète+++) variations hémodynamiques AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions carotidiennes(2) 4/ Modalités thérapeutiques : chirurgie : TEA, pontage endovasculaire (scanner crosse aortique) 5/ Stratégie : - urgence si symptomatique - prioritaire - séquentielle / combinée AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions coronaires Bilan : place coronarographie Indications opératoires Interférences : pronostic évènements coronariens après chirurgie carotidienne ?? Modalités revascularisation : endovasculaire : chirurgie Stratégie:priorité si symptomatique,tronc commun :priorité sur autres localisations asymptomatiques non menaçantes AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions aortiques anévrysmales(1) 1/ Bilan par angio-scanner 2/ Indication : diamètre > 50 mm : compliqué ou symptomatique 3/ Interférence : poussée évolutive après chirurgie autre : embolie lors cathétherisme 4/ Modalités : endoprothèse si conditions morphologiques favorables (70%) : chirurgie directe AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions aortiques anévrysmales(2) 5/ Stratégie : urgence prioritaire si douloureux : après préparation sinon, médicale et chirurgicale (embolectomie, carotide) : chirurgie combinée alourdit morbi-mortalité AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions occlusives aorto-iliaques(1) 1/ Bilan : angio-scanner (ou IRM) 2/ Indications : larges 3/ Interférences : voie d’abord percutané : OAA lésions hémodynamiques pontage prothétique si bas débit 4/ Modalités : endovasculaire ++++ > 90% : chirurgie directe pontage (Leriche) ou TEA ( lésions aorte inter/sus rénale) AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions occlusives aorto-iliaques(2) 5/ Alternative : pontage extra-anatomique (échec recanalisation, urgence, terrain) 6/ Stratégie: non prioritaire si isolées : prioritaire si malade symptomatique : chirurgie combinée lésions associées membres inférieurs AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions artères rénales Bilan : angio-scanner ou IRM Indications : HTA non équilibrée, insuffisance rénale, lésions bilatérales Interférences : HTA après chirurgie carotidienne Modalités : endovasculaire+++ : chirurgie directe Stratégie : rarement prioritaire : combinée si endovasculaire AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions artères digestives Bilan : angio-scanner (ou IRM), doppler effort Indications : angor digestif : asymptomatique tri-tronculaire Interférences : AMI vicariante : infarctus mésentère bas-débit Modalités : endovasculaire + électif, +++ urgence : pontage Stratégie : prioritaire si symptomatique AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions membres inférieurs(1) 1/ Bilan : angio-IRM (ou scanner), artério : doppler-échographie 2/ Indications : ischémie critique 3/ Modalités : endovasculaires : pontage ++ lésions étendues : mixte (hybride)++ lésions étagées : amputation AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Lésions membres inférieurs(2) 4/ Interférences : trouble trophique (infecté+++) : prélèvement grande saphène : ischémie aigue bas débit : double AAP et pontage 5/ Stratégie : prioritaire si trouble trophique : urgent si ischémie mal tolérée : traitement endovasculaire premier lésions susceptibles décompensation : séquentiel AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULARE Cas clinique(1) Homme 54 ans HTA, dyslipidémie, obésité Douleurs abdominales AAA débutant au ras des rénales (chirurgie) Sténose serrée CIG (chirurgie) Sténose serrée IVA, FE VG 55% (chirurgie) AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Cas clinique(1) Chirurgie CIG sous bloc plexique J+5 mono-pontage IVA mammaire interne gauche J+28 pontage aorto-bi-iliaque AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Cas clinique(2) Homme 58 ans Alcoolo-tabagique, dyslipidémie Revascularisation des 2 M.I : stents 2 axes iliaques, trépied fémoral gauche, PFP x 2 Dilatation coronaire Douleurs précordiales : coronarographie : stents actifs sur coronaire droite Ischémie MID occlusion PFP J50 AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Cas clinique(2) Bilan MI : angio-IRM 13 mois auparavant : angio-scanner Occlusion iliaque, FCD et PFP droit Lésions carrefour viscéral Angio-scanner TSA : sténose CC+CIG pontage Intervention : arrêt plavix : J4 pontage trépied, recanalisation iliaque (cross-over), stent aorte AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Conclusions(1) 1/ Bilan exhaustif 2/ Indications opératoires indépendantes autres localisations 3/ Modalités thérapeutiques dépendantes autres localisations (et terrain) : Nature : endovasculaire +++ adaptée AAP, urgence, peu agressive, mais moins durable, lésions étagées, étendues, calcifiées… encadrement : abord, AAP… AFLBC 2012
GESTION POLYVASCULAIRE Conclusions(2) 4/ Stratégie : Priorité aux lésions symptomatiques Priorité aux lésions susceptibles de se décompenser Ne pas négliger lésions membres inférieurs+++ - Chirurgie séquentielle ou hybride plutôt que combinée. AFLBC 2012