Ischémie et Nécrose Digitales Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS

Ischémie et nécrose digitale : tableau clinique Ischémie digitale : acrosyndrome vasculaire permanent  paroxystique Nécrose en 3 phases successives :  Phase initiale : pâleur, refroidissement, aspect livedoïde, pétéchies pulpaires, infarctus péri-unguéaux, hémorragies en flammèche sous-unguéales, latence de recoloration pulpaire Manœuvre d’Allen positive = artérite digitale  Phase détat : ulcération digitale  Phase tardive : gangrène distale Signes de souffrance vasculaire associés : paresthésies, sensation de froid, douleurs permanentes, phénomène de Raynaud

Etiologies des nécroses digitales (1)  Maladies auto-immunes Sclérodermie,  CREST + + +  de Sharp Lupus, SAPL  de Gougerot-Sjögren PR, FLR, Still Dermatomyosite, polymyosite CBP MICI  Infections VHB, VHC, VIH Endocardite (Osler) Rickettsioses Mycoplasme

Etiologies des nécroses digitales (2)  Vascularites Périartérite noueuse Micropolyangéïte Wegener Vascularite hypersensibilité Purpura rhumatoïde Cryoglobulinémie mixte essentielle  Artérites inflammatoires Horton Takayasu Kawasaki Buerger

Etiologies des nécroses digitales (3)  Athérosclérose, anévrysmes µ-embolisation rupture, ulcération de plaque Embolies de cholestérol Arche aortique Sous-clavière Aorto-iliaque Fémoro-poplité  Artériopathies  du défilé Canal carpien Artériopathie radique Maladie des vibrations  marteau hypothénar anévrysme cubital Dysplasie fibro-musculaire humérale, radiale, cubitale  Calciphylaxie : calcinose sous-cutanée et vaisseaux

Etiologies des nécroses digitales (4)  Cardiopathies emboligènes µ-embolisation Myxome Infarctus du myocarde Valvulopathies Endocardite infectieuse non bactérienne thrombosante Troubles du rythme  Endocrinopathies Hyper ou hypothyroïdie Thyroïdite Phéochromocytome Cushing

Etiologies des nécroses digitales (5)   myéloprolifératifs Polyglobulie Vaquez Thrombocytémie essentielle érythromélalgie LMC  Dysglobulinémies Myélome Waldenström LLC Lymphome B  Cryoprotéines Cryofibrinogène Cryo-immunoglobuline Agglutinines froides

Etiologies des nécroses digitales (6)  Cancers Cancers solides Lymphomes  Hyperéosinophilique clône T producteur IL-5  Chimiothérapie, hormonothérapie Bléomycine, 5-FU, vincristine, Cys-platine Tamoxifène  Thrombophilies congénitales ou acquises CIVD aiguë de réanimation CIVD chronique TIH APL

Etiologies des nécroses digitales (7)  Toxiques Chlorure de vinyle (gaz) Chrome Arsenic Résines époxy Trichloréthylène Benzène Silice :  Erasmus Silicone  Médicaments Sympathomimétiques vasoconstricteurs nasaux Ergotisme Bromocriptine -bloquants y compris en collyre pilule + tabac Ciclosporine IFN   Toxicomanies : tabac, cocaïne, KIF, LSD...

 du marteau hypothénar : physiopathologie 21 hommes - exposition aux traumatismes palmaires Angiographie uni ou bilatérale : - main symptomatique : occlusions artérielles digitales - main asymptomatique : mêmes aspects 12/13 Histologie sur 21 interventions : dysplasie fibromusculaire Ferris BL J Vasc Surg 2000; 31:104-113

Maladie des vibrations : évolution 59 soudeurs - suivi 5 à 6 ans Exposition aux vibrations aucune n=43 évolution poursuivie n=16 28 65 % amélioration 0 11 25,6 % inchangé 9 56 % 4 9,3 % aggravation 7 44 % Aucune évolutivité lors arrêt exposition aux vibrations mais stabilisation ou réversibilité Ostman F J Hand Surg 1996;21:750-752

Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (1) n=92 Amputation 20% des cas Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale : - sclérodactylie - anti-centromères Facteurs non prédictifs : - âge - tabac - durée d ’évolution de sclérodermie - durée d ’évolution  de Raynaud Wigley FM Arthritis Rheum 1992;35:688-693

Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (2) Ischémie sévère - sclérodermies Oui n=31 Non n=37 ACL(IgG) 3 10 % 10 27 % p = 0,06 ACL(IgM) 8 26 % 6 16 % NS Anti-centromère 17 55 % 9 24 % p = 0,01 Anti-Scl 70 Kd 6 19 % 2 5 % p = 0,08 topoisomérase I Herrick AL Ann Rheum Dis 1994;53:540-542

Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (3) n = 105 sclérodermies Anti-cardiolipides (IgG, IgM, IgA) : 27 cas / 105 26 % association ACL avec : ischèmie myocardique ou nécrose (p = 0,01) prédictif de : sévèrité de la maladie Picillo U Clin Rheumatol 1997;16:378-383

Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (4) N = 66 sclérodermies Anti-annexine V(IgG) : 12 cas/ 66 18 % association avec ischémie digitale Anti-cardiolipide : 1 / 12 anti-annexine V + Sugiura K J Rheumatol 1999;26:2168-2172