L’imagerie pulmonaire en Réanimation

ETAT DES LIEUX La radio pulmonaire de face au lit reste l’examen de référence pour évaluer quotidiennement l’état pulmonaire des malades de Réanimation ( et la position des sondes et drains ). Cependant, la qualité des clichés est souvent médiocre. Evaluation érronée des : c Epanchements pleuraux Consolidations alvéolaires Atteintes alvéolo-interstitielles Mouvements du thorax Rotation du patient Plaque positionnée en arrière du thorax Origine antérieure des rayons X, à une distance trop faible de la cage thoracique et qui n ’arrivent pas tangentiellement à la coupole diaphragmatique .

Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000

Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000

Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000

Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000

Le scanner thoracique spiralé reste la référence pour le diagnostic - Des atélectasies et consolidations Des syndromes alvéolo-interstitiels: épaississement des septa verre dépoli - Des pneumotorax et épanchements pleuraux localisés ou non - De la morphologie pulmonaire et de la distibutin de la perte d’aération - Séquelles barotraumatiques - De surdistension pulmonaire

Pratique de L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade EN REANIMATION Appareil mobile, peu volumineux, ayant un écran performant et doté d’un enregistreur papier. Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6

Pratique de L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade en réanimation Sonde 5 MHz permettant l’examen de la périphérie du poumon Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6

L’examen échographique pulmonaire au lit du malade Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6 L’examen doit être complet, examiner les 2 côtés, en avant, latéralement et en arrière . Un examen complet des 2 poumons prend environ 10 minutes

Pratique de L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade EN REANIMATION Le nettoyage de l’appareil et de la sonde doit être systématique,standardisé et rigoureux. . …pour éviter le « sondoportage » des germes nosocomiaux . Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6

Principes de formation des images en échographie pulmonaire Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire n’est pas visible au-delà de la plèvre.

Echographie pulmonaire : aspect normal Ligne pleurale brillante côte Ligne pleurale Glissement pleural Lignes horizontales «A» issues de la ligne pleurale. Chez 30 % des sujets normaux, on trouve une ligne verticale « B » au niveau des quadrants pulmonaires antérieurs .

Principes de formation des images en échographie pulmonaire Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire n’est pas visible au-delà de la plèvre. Les lésions alvéolo-interstitielles entraînent un accroissement du tissu pulmonaire qui provoque une interface gaz/tissu au niveau pleural et qui est détectée en échographie pulmonaire sous la forme de « queues de comètes ».

D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : 1640-1646 , 1997 L’existence de « queues de comètes » multiples indique la présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel « lignes B » espacées de 7 mm épaississement des septas interlobulaires D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : 1640-1646 , 1997

L’existence de « queues de comètes en rideau » indique la présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel « Lignes B » en rideau zones de verre dépoli D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : 1640-1646 , 1997

Principes de formation des images en échographie pulmonaire Les lésions alvéolo-interstitielles entraînent un accroissement du tissu pulmonaire qui provoque une interface gaz/tissu au niveau pleural et qui est détectée en échographie pulmonaire sous la forme de « queues de comètes ». La consolidation alvéolaire résultant d’une perte massive d’aération pulmonaire est détectée en échographie pulmonaire par la présence d’une structure tissulaire comportant des images punctiformes hyperéchogènes.

 Structure tissulaire indiquant la présence d’une consolidation alvéolaire en rapport avec un bronchogramme aérique Présence d’ images ponctiformes hyperéchogènes Epanchement pleural Lobe inférieur

La visualisation du shunt intra-pulmonaire par le doppler coupole

Principes de formation des images en échographie pulmonaire Les lésions alvéolo-interstitielles se manifestent sous la forme de « queues de comètes » et les consolidations alvéolaires sous la forme d’images à échostructure tissulaire avec échos punctiformes hyperéchogènes. L’épanchement pleural est détecté en échographie pulmonaire comme une collection dépendante limitée par le diaphragme et la plèvre.

Structure liquidienne indiquant la présence d’un épanchement pleural Collection liquidienne dont l’épaisseur augmente à l’inspiration Epanchement pleural Epanchement abondant : le lobe inférieur atélectasié « flotte » dans l’épanchement coupole rate Lobe inférieur BD Doust et al, Radiology 114 : 135-140 1975

 Structure liquidienne comportant des brides: épanchement pleural cloisonné coupole

L’approche postérieure trans-thoracique par une sonde 4 MHz

L’approche postérieure trans-thoracique par une sonde 4 MHz

L’approche postérieure transthoracique par une sonde 4 MHz

Visualisation de la crosse aortique au-delà d’une consolidation du lobe supérieur droit par une sonde 4 MHz

Visualisation de la crosse aortique au-delà d’une consolidation du lobe supérieur droit par une sonde 4 MHz

Principes de formation des images en échographie pulmonaire Les lésions alvéolo-interstitielles se manifestent sous la forme de « queues de comètes » et les consolidations alvéolaires sous la forme d’images à échostructure tissulaire avec échos punctiformes hyperéchogènes. Le pneumothorax est détecté en échographie pulmonaire devant l’abolition du glissement pleural. La présence de queues de comètes l’élimine.

D Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : 383-388 , 1999 La présence de « queues de comètes » issues de la plèvre permet d’éliminer un pneumothorax D Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : 383-388 , 1999

En l’absence de queues de comètes, l’abolition du glissement pleural permet de suspecter un pneumothorax Exemple : «  Survenue d’un pneumothorax lors d’une épreuve de clampage d’un drain thoracique »

Méthode de référence : TDM de la totalité du poumon Evaluation prospective et comparative de l’auscultation pulmonaire, de la RX pulmonaire au lit et de l’échographie pour le diagnostic de la pathologie pleurale et alvéolo-interstitielle chez 31 patients atteints de SDRA au stade précoce Le même jour : Rx pulmonaire au lit 2 quadrants supérieurs et inférieurs + signe de la silhouette pour la localisation antérieure ou postérieure Auscultation 4 quadrants supérieurs et inférieurs en antérieur, latéral et postérieur Echographie 4 quadrants supérieurs et inférieurs en antérieur, latéral et postérieur Méthode de référence : TDM de la totalité du poumon Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004

Performance diagnostique de l’auscultation par rapport à l’échographie pulmonaire chez 32 patients ayant un SDRA Syndrome alvéolo-interstitiel RX au lit Echographie 30 45 60 75 90 Radiography Ultrasonography Epanchement pleural Auscultation 30 45 60 75 90 Radiography Ultrasonography Consolidation alvéolaire Auscultation Echographie 30 45 60 75 90 Radiography Ultrasonography Syndrome alvéolo-interstitiel Auscultation Echographie sensibilité spécificité Performance diagnostique Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004

Consolidation alvéolaire Syndrome alvéolo-interstitiel Performance diagnostique de la RX au lit par rapport à l’échographie pulmonaire chez 32 patients ayant un SDRA Consolidation alvéolaire RX au lit Echographie Syndrome alvéolo-interstitiel RX au lit Echographie Epanchement pleural RX au lit Echographie sensibilité spécificité Performance diagnostique Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004

Fin du cours