3ème JOURNEE d’ONCOLOGIE THORACIQUE MIDI-PYRENEES 2011

Chimiothérapie: quelles nouveautés en 2011 ? L. Bigay-Gamé Unité d’oncologie thoracique Hôpital Larrey, Toulouse P. Mourlanette Clinique des Cèdres Cornebarrieu

Chimiothérapie: quelles nouveautés en 2011 ? CBNPC-Stades métastatiques: Place du traitement de maintenance ? CPC : carboplatine ou cisplatine ?

Stade IV (hors oligo-métastatique) Epidermoïde Non Epidermoïde (3) (3) Traitement préférentiel si délai “court” sinon CT 3G : molécules de 3eme génération : docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine, pemetrexed pour les tumeurs à prédominance non épidermoïde Quoix : J Clin Oncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr 2)

Traitement de 2éme ligne Epidermoïde Non Epidermoïde

Quels Progrès pour la CT ? Ciblage sur l’histologie ? : Pemetrexed et « non-epidermoïdes » Ciblage pharmacogénomique ? : ERCC1 et CisP RRM1 et Gemzar Bêta-tubuline III et NVB/Taxanes BRCA1 et CisP/Taxanes La maintenance ?

Maintenance Maintenance avec la TC TC : bevacizumab P + X ± TC x 4 cycles Réponse objective ou stabilisation Maintenance avec la TC TC : bevacizumab Maintenance « vraie » par CT avec X associé au sel platine Maintenance avec un agent Y CT ou EGFR TKI (= seconde ligne précoce) Maintenance vraie : de continuation Maintenance autre agent : Switch maintenance

Les traitements de maintenance: ce que l’on savait Étude Type de maintenance Molécule SSP (mois) ou SG (mois) Fidias Switch Docétaxel Témoin SSP 5,7* versus 2,7 SG 12,3 versus 9,7 JMEN Pémétrexed SSP 4,3* versus 2,6 SG 13,4 *versus 10,6 SATURN Erlotinib SSP 12,3* versus 11,1 sem. SG 12 versus 11 Belani 2010 Continuation Gemcitabine SSP 7,4 versus 7,7 SG 8 versus 9,3 IFCT GFPC 0502 Continuation et switch SSP 3,8* versus 2,9* versus 1,9 SG 12,1 versus 11,4 versus 10,8 *Différence statistiquement significative

Les traitements de maintenance: nouvelles données Étude Type de maintenance Molécule SSP (mois) ou SG (mois) Fidias Switch Docétaxel Témoin SSP 5,7* versus 2,7 JMEN Pémétrexed SSP 4,3* versus 2,6 SATURN Erlotinib SSP 12,3* versus 11,1 sem. Belani 2010 Continuation Gemcitabine SSP 7,4 versus 7,7 IFCT GFPC 0502 Continuation et switch SSP 3,8* versus 2,9* versus 1,9 PARAMOUNT SSP 3,9* versus 2,6 SG NR INFORM Géfitinib SSP 4,8 versus 2,6 SG 18,7 versus 16,9 Avaperl Pémétrexed + bévacizumab Bévacizumab SSP 10,2* versus 6,6 *Différence statistiquement significative

La maintenance de continuation PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien par pémétrexed versus placebo 939 patients CBNPC non épidermoïdes PS 0-1 Première ligne (n = 359) (n = 180) Pémétrexed 500 mg/m² J1-J21 Jusqu’à progression ou toxicité Placebo i.v. J1-J21 Cisplatine 75 mg/m² J1-J21, 4 cycles 2:1 (n = 539) Non progressif R Stratification : stade, PS, réponse en première ligne Objectif principal : SSP Tous les patients ont reçu : acide folique et vitamine B12 D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé

La maintenance de continuation PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien par pémétrexed versus placebo Pémétrexed (n = 359) Placebo (n = 180) Âge médian (années) 61 62 < 65 ans (%) 66 Hommes (%) 56 Fumeurs (%) 77 80 Adénocarcinome (%) 86 89 RO après 4 cycles (%) 46 42 Maintenance > 6 cycles (%) 23 14 Dose-intensité (entretien) [%] 95 NA 38 et 24 % des patients respectivement sont encore en traitement à la date du cut off dans le bras pémétrexed et dans le bras placebo D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé

La maintenance de continuation PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien par pémétrexed versus placebo 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 3 6 9 12 15 359 180 132 52 57 21 5 4 Mois Pem + BSC Placebo + BSC Patients à risque (n) Pem + BSC Médiane = 4,1 mois (3,2-4,6) Placebo + BSC Médiane = 2,8 mois (2,6-3,1) Probabilité de survie p = 0,00006 HR = 0,62 (0,49-0,79) Lors de la revue par un comité indépendant, résultats analogues de la SSP 3,9 versus 2,6 mois (HR = 0,64 [0,51-0,81] ; p = 0,0002) D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé

La maintenance de continuation PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien par pémétrexed versus placebo Pémétrexed (n = 359) Placebo (n = 180) Décès relié au traitement 0,6 Effet lié au traitement* 8,9 2,8 Arrêt du traitement lié à un effet indésirable 5,3 3,3 ≥ 1 EIG 3-4 biologique* 9,2 ≥ 1 EIG 3-4 non biologique 4,4 Fatigue de grade 3-4* 4,2 Anémie de grade 3-4* 4,5 Neutropénie de grade 3-4* 3,6 * Différence statistiquement significative. EIG : événement indésirable grave. D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé

La maintenance de continuation PARAMOUNT : étude randomisée comparant un traitement d’entretien par pémétrexed versus placebo Augmentation significative de la SSP en continuant le pémétrexed chez les patients stables ou répondeurs après 4 cycles de Cisplatine-Pémétrexed chez les CBNPC non épidermoïdes de stade IV. Toxicités acceptables Données sur la SG en attente La maintenance par Pémétrexed est une option. D’après Paz-Ares LG et al., abstr. CRA7510 actualisé

La maintenance de continuation AVAPERL : étude randomisée de phase III comparant un traitement d’entretien par bevacizumab versus pémétrexed + bevacizumab (n = 125) (n = 128) Bevacizumab 7,5 mg/m² J1-J21 Jusqu’à progression ou toxicité Pémétrexed 500 mg/m² Cisplatine 75 mg/m² J1-J21, 4 cycles (n = 253) Non progressif R CBNPC (non épidermoide) Stades IIIB-IV Objectif principal : SSP Barlesi et al. EJC: 2011; (suppl; abstr 34LBA)

La maintenance de continuation AVAPERL : étude randomisée de phase III comparant un traitement d’entretien par bevacizumab versus pémétrexed + bevacizumab SSP: analyse en sous groupes Favours combination Favours BEV alone ITT population (n=253) Age <65 y (n=176) Age ≥65 y (n=77) ECOG PS 0 (n=118) ECOG PS 1 (n=126) Never smoker (n=64) Current/past smoker (n=188) Adenocarcinoma (n=225) SD prior to randomization (n=116) CR/PR prior to randomization (n=137) 0.54 0.53 0.57 0.43 0.60 0.40 0.59 0.52 0.64 0.46 Hazard Ratio (95%) Cl Hazard ratio BEV+Pem 10.2 mois (81 events) BEV 6.6 mois (104 events) HR, 0.50 (0.37–0.69); p<0.001 Progression -free survival (%) Temps (mois) 100 75 50 25 128 125 126 122 103 73 66 38 12 4 2 3 6 9 15 18 SSP a Randomized patients, intent-to-treat population 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 SSP augmentée de façon statistiquement significative dans le bras Beva + P versus Beva seul Le bénéfice de SSP est observé dans tous les sous-groupes Barlesi et al. EJC: 2011; (suppl; abstr 34LBA)

La maintenance de continuation AVAPERL : étude randomisée de phase III comparant un traitement d’entretien par bevacizumab versus pémétrexed + bevacizumab Augmentation significative de la SSP en continuant le pémétrexed + bevacizumab chez les patients stables ou répondeurs après 4 cycles de Cisplatine-Pémétrexed –Bevacizumab chez les CBNPC non épidermoïdes de stade IV. Toxicités acceptables dans les 2 groupes mais supérieures dans le groupe pémétrexed + bevacizumab . Absence de données définitives concernant la SG. Barlesi et al. EJC: 2011; (suppl; abstr 34LBA)

Traitement de maintenance Option et bientôt standard ? Pour quels patients ? Exposer plus de patients à plusieurs différentes lignes de traitement. Effet timing ? A discuter selon: Réponse initiale au traitement Patients répondeurs: maintenance de continuation Patients stables: switch maintenance Patient: âge, PS …. Tolérance de la première ligne

CPC: cisplatine ou carboplatine ? Survie globale (mois) 9,6 9,4 HR 1.08, p=0.37 95% IC 0.94-1,29 Survie sans progression (mois) 5,5 5,3 HR 1.10, p=0.25 RR (%) 67,1 % 66 % P=0,83 Toxicités Nausées/vomissements Toxicité neurologique et rénale Anémie, Thrombopénie Neutropénie n=663 Rossi et al., abstr. 7022

Un nouvel arbre décisionnel ? M Perol : Cours du GOLF 2011