LES MANIPULATIONS CERVICALES Les pièges à éviter

LES MANIPULATIONS CERVICALES Un catalogue de pathologies à connaître Une attitude clinique préconisée Un résumé pratique

1-Les Grands Tableaux C irculatoire +++ I diopahique-iatrogène ++ N éoplasique-tumoral +++ D égénératif +++ I nfectieux-immunitaire + C ongénital ++ A llergique T raumatique-toxique +++ E ndocrino-métabolique +

Catalogue des grands tableaux : Circulatoire 1. Dissection ou spasme de l’Artère vertébrale 2. Migration de thrombus dans l’Artère vertébrale 3. Infarctus cérébelleux 4. Infarctus cérébral  Les recommandations de l'ANAES 09/2004 5. Hémorragie méningée 6. Maladies du sang

Les grands Tableaux: Circulatoire 1.Dissection ou Spasme de l’Artère Vertébrale  grande douleur exquise de la nuque,  avec maux de tête,  grand vertige rotatoire, => impose une hospitalisation et un doppler en urgence.

Les grands Tableaux: Circulatoire 2.Migration de Thrombus dans l’Artère Vertébrale Wallenberg : La thrombose de l’artère vertébrale ou de l’artère cérébelleuse inférieure et postérieure peut entraîner un infarctus dans la partie latérale du bulbe. Suspect devant un syndrome alterné: atteinte unilatérale d’un nerf crânien et signes pyramidaux du côté opposé( hémiplégie).

Les grands Tableaux: Circulatoire Syndrome de Wallenberg : syndrome latéral du bulbe Atteinte du noyau vestibulaire unilatéral: Vertiges et vomissement initial; le patient perçoit l’horizontale avec une inclinaison La tête s’incline de ce côté, la patient tombe de ce côté par perte de compensation Le canal semi circulaire normal reste actif Nystagmus vers le côté normal Interruption des fibres spino-cérebelleuses postérieures et rostrales Ataxie cérébelleuse (test doigt nez) Atteinte du tractus spinal (racine descendante) du nerf trijumeau. Perte des sensibilités douloureuse et thermique de l’hémiface homolatérale Interruption de la voie sympathique centrale allant à la moelle Syndrome de Claude Bernard Horner Myosis ptosis énophtalmie Atteinte du noyau ambigu Voix rauque et troubles de la déglution SIGNE CONTROLATERAL Perte de la sensibilité thermo-algésique du tronc et des membres. Faisceau cortico-spinal épargné Pas de déficit moteur.

Les grands Tableaux: Circulatoire Les névrites vestibulaires Donnent un grand vertige qui ressemble au Wallenberg Absence des signes centraux Les vertiges brefs sont soit des équivalents migraineux soit des vertiges positionnels.

Les grands Tableaux: Circulatoire 3. Infarctus cérébelleux Ils représentent environ 15% des AVC ischémiques. 50 % sont liés à une embolie d'origine cardiaque, 50% sont en rapport avec une occlusion athéromateuse. Ils peuvent dépendre d'une des 3 artères vascularisant le cervelet L'artère cerébelleuse postéro-inférieure (PICA) L'artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) L'artère cérébelleuse supérieure (CSA) L'infarctus cérébelleux est cliniquement trés proche du syndrome de Wallenberg mais associe : une ataxie ( incoordination des mouvements volontaires qui n’est pas due à une faiblesse musculaire) quelques troubles typiquement cérébelleux : Perte de la stabilisation posturale Perte de la fixation posturale Orientation du diagnostic vers une atteinte du cervelet . =>confirmer par IRM Epreuve de tirer une poignée avec les avant bras qui provoque une contracture des mollets pour garder l’équilibre Epreuve de lever brusquement le poignet en extension=> action des fléchisseurs non freinée

Les grands Tableaux: Circulatoire En résumé, l’association: grand vertige rotatoire céphalées postérieures troubles de l'équilibre doit faire évoquer une accident vasculaire cérébelleux notamment s'il existe un terrain prédisposé : HTA, troubles du rythme cardiaque, athérosclérose ... Le pronostic vital est engagé à trés court terme. L'hospitalisation en urgence est indispensable.

Les grands Tableaux: Circulatoire 4. Infarctus cérébral 80 % sont ischémiques et 20 % hémorragiques URGENCE EN MOINS DE 4 HEURES Avant tout le reconnaître et éliminer l'hypoglycémie +++ Jusqu'à 20/10, NE PAS ABAISSER LA TA et pas d'anticoagulant Existe-t-il un trouble du rythme emboligène (FA) Existe-t-il une valvulopathie ( RM et RA ) ? Existe-t- il un IDM ? Le Scanner en urgence est demandé avant tout traitement

Les grands Tableaux: Circulatoire AVC Hémorragique AVC Ischémique Pas d'antécédent d'AIT Antécédents d'AIT Survenue dans la journée, en pleine activité ou à l'effort Survenue dans la nuit ou au lever Signes d'hypertension intracrânienne précoces  
 céphalée  
 troubles digestifs  
 troubles de la vigilance Pas de signes d'hypertension intracrânienne à la phase précoce Début rapidement progressif Début brutal, d'une seconde à l'autre Déficit qui ne correspond pas à un territoire artériel Déficit qui correspond à un territoire artériel Signes méningés Pas de signes méningés Crise comitiale initiale ou précoce Peu ou pas de crise comitiale à la phase aiguë   Début ictal Peu ou pas de perte de connaissance initiale   Signes d'une maladie athéromateuse cardiopathie ischémique, artériopathie des membres inférieurs, souffle carotidien

Les recommandations de l'ANAES 09/2004 : L'AIT se distingue de l'AVC par l’absence d'un infarctus cérébral à l'imagerie. L'AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique, dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent moins d'une heure. . Recommandations pratiques : . pour le patient => consultation en urgence . pour le praticien, => s'il existe une suspicion d'AIT, diriger en urgence (appel du 15) le patient vers un centre spécialisé (idéalement directement dans une unité neuro-vasculaire (UNV) pour pratiquer en première intention une IRM ou, à défaut, un scanner cérébral . réaliser un bilan en première intention (ECG, et bilan biologique) . débuter un traitement par aspirine, à la dose d'attaque de 160-300 mg/j, en l'absence de contre-indications et dans l'attente du bilan étiologique. Point important, si le scanner ou l'IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l'instauration d'un traitement antiagrégant peut être quand même proposé, le groupe de travail de l'Anaes sur ce sujet estimant que le rapport bénéfice/risque d'une telle attitude est favorable (seulement 10 % des AVC sont liés à un saignement cérébral).

Les recommandations de l'ANAES 09/2004 : Le diagnostic d’AIT peut être difficile du fait de la diversité des symptômes, des nombreux diagnostics différentiels et de son caractère rétrospectif. La qualité du diagnostic dépend de l’interrogatoire approfondi du patient et des témoins de l’épisode. La même attention devra être portée tant aux symptômes eux-mêmes qu’à leur chronologie et à leurs circonstances de survenue. AIT PROBABLE (Selon ANAES) Il s’agit de l’installation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de l’un ou de plusieurs des symptômes suivants.  Symptômes évocateurs d’un AIT carotide : cécité monoculaire ; troubles du langage (aphasie) ; troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres ; ces symptômes traduisent le plus souvent une ischémie du territoire carotide mais en l’absence d’autres signes il n’est pas possible de trancher entre une atteinte carotide et vertébro-basilaire  Symptômes évocateurs d’un AIT vertébro-basilaire : troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre, touchant la face et/ou les membres; perte de vision dans un hémi champ visuel homonyme (hémianopsie latérale homonyme) ou dans les 2 hémi-champs visuels homonymes (cécité corticale) ; l’hémianopsie latérale homonyme peut être observée également dans les AIT carotides.

Les recommandations de l'ANAES 09/2004 : AIT POSSIBLES (Selon ANAES) Les symptômes suivants sont compatibles avec un AIT mais ne doivent pas faire retenir le diagnostic en première intention s’ils sont isolés : vertige ; diplopie ; dysarthrie ; troubles de la déglutition ; perte de l’équilibre ; symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface ; drop-attack (dérobement des jambes sans trouble de la conscience).. Le diagnostic d’AIT devient probable si ces signes s’associent, de façon successive ou concomitante, entre eux ou aux signes cités dans le paragraphe « AIT probables ». ETIOLOGIES Dans 80 % des cas, l'origine est athéromateuse et majoritairement carotidienne.  Embolies des cardiopathies et des troubles du rythme (15 %) +++Fibrillation auriculaire  HTA, HoTA  causes plus rares : o Anémie sevère, hyperplaquettose et troubles de la coagulation, SAAP, LMC, Waldenstroëm, Polyglobulie, Drépanocytose. o Maladie de Horton, de Takayashu, Artérites infectieuses, Syphillis, Taeniasis. o Traumatiques, anévrisme disséquant de l'aorte. Pathologies oculaires (Uvéite). L'éclampsie.

Les grands Tableaux: Circulatoire 5. Hémorragie méningée  Céphalée brutale, intense  Photophobie, vomissements  Raideur de la nuque  Troubles moteurs, sensitifs +/- localisés. Désorientation Temporo-Spatiale, obnubilation, troubles du langage La TA est généralement élevée mais c'est une conséquence le plus souvent

Les grands Tableaux: Circulatoire 6. Maladies du sang Syndrome des Anticorps Anti-Phospholipides Caractérisé par des thromboses récurrentes, des avortements à répétition et des manifestations neurologiques. Mécanisme: obstruction veineuse et artérielle par hypercoagulabilité. Les troubles neurologiques dominent souvent le tableau clinique: Céphalées, migraines, dysfonctionnements cognitifs le plus souvent. Décrit initialement associé au Lupus Erythémateux Disséminé, le SAAP entraîne une hypercoagulabilité sanguine responsable de manifestations pouvant être graves.

Les grands Tableaux: Circulatoire SEMIOLOGIE Migraines qui précèdent les complications de plusieurs années  AIT  AVC  Epilepsie  HTA  IDM ( le SAAP serait impliqué dans 20 % des IDM de l'adulte jeune ).  Thrombose veineuse profonde  Embolie pulmonaire  Endocardite aseptique emboligène  Valvulopathie mitrale associée  Microangiopathie rénale - $ néphrotique  Purpuras - Thrombopénie ( Le SAAP serait impliqué dans 30 % des purpuras thrombopéniques idiopatiques )  Livedo réticularis  Anémie hémolytique auto-immune  Fausses Couches à répétition ( Le risque de FC est de 80 % en cas de SAAP ).  Nécrose tête fémorale En fait tous les problèmes liés à une hypercoagulabilité sanguine

Les grands Tableaux: Circulatoire BIOLOGIE VS augmentée et hypercoagulabilité Anémie hémolytique - Thrombopénie Association avec AC antinucléaires et anti DNA Test de coagulation avec  allongement du temps de céphaline activé  AC anticardiolipine Présence d’Anticorps Anti-Phospholipides par technique ELISA

Catalogue des grands tableaux : Idiopahique-iatrogene 1. Manipulations précédentes mal conduites 2. Traitements locaux ou généraux 

Les grands Tableaux: Idiopahique-iatrogène 1.Manipulations précédentes mal conduites La manipulation est responsable d’une lésion ou d’une affection nouvelle = (faute technique) La manipulation est révélatrice d’une affection méconnue = ( erreur ou absence de diagnostic) tassement d’une vertèbre métastatique, compression médullaire, dislocation C1-C2 sur PAR, accidents vertébraux basilaires de la jeune fille sans antécédents. => bilan prémanipulatif indispensable neuro vasculaire radio La manipulation est responsable de l’aggravation (immédiate ou différée) d’une affection pré-existante au traitement manipulatif, (déclenchement d’une NCB dans un torticolis déclaré simple)

Les grands Tableaux: Idiopahique-iatrogène 2. Traitements locaux ou généraux : Infiltrations Acupuncture Vaccins Mésothérapie Thrombophlébite du sinus caverneux après extraction dentaire =>interrogatoire et examen local visuel et palpatoire.

Catalogue des grands tableaux : Néoplasique-Tumoral 1. Métastases Tumeurs primitives Adénopathies tumorales ou compressives

Catalogue des grands tableaux : Métastases Facile dans un contexte de cancer connu ( rein, sein, thyroide, prostate, poumon…) Piège dans le cas d’un cancer non révélé

Catalogue des grands tableaux : 2.Tumeurs primitives Cancers de la thyroïde Cancers de la cavité buccale Cancers des glandes salivaires Cancers laryngés L’extension locale, à la base du crâne, peut entraîner une paralysie faciale ou un serrement des deux mâchoires. Les métastases sont très rares. Lorsqu’elles sont présentes, elles se localisent à l’os, dans le foie ou les poumons. (IGR) * Syndrome de CBH + NCB C8 => Syndrome de Pancoast et Tobias => rechercher un cancer de l’apex pulmonaire

Catalogue des grands tableaux : 3.Adénopathies •Des adénopathies situées en arrière du cou sont souvent liées à une toxoplasmose, une infection de la face ou une rubéole •Des ganglions suppurés ou infectés sont retrouvés au cours des infections à mycobactéries •Des ganglions cervicaux peuvent également être retrouvés au cours de l'évolution d'un lymphome ou d'un cancer du cou ou de la face  •Des ganglions sus-claviculaires peuvent être le témoin d'une métastase d'un cancer pulmonaire, digestif ou d'un lymphome  •A part, le ganglion de Troisier au dessus de la clavicule gauche est évocateur d'un cancer digestif.

Catalogue des grands tableaux : Dégénératif 1. Arthrose , discopathies, hernies discales, canal cervical étroit… 2. Névralgie cervico brachiale a. Par hernie discale b. Par arthrose 3. Algodystrophie

Catalogue des grands tableaux : 1. Arthrose , discopathies, hernies discales, canal cervical étroit… L’AGO sans radio montre des pertes de jeu articulaires nombreuses, le contexte de survenue des signes fonctionnels tiendra compte de l’âge et de l’activité du patient, des antécédents traumatiques…. Les radiographies sont recommandées avant toute manipulation et guideront le choix des examens complémentaires ( Scanner, IRM, Scintigraphie osseuse, EMG)

Catalogue des grands tableaux : 2.Névralgie cervico brachiale a. Par hernie discale Par arthrose Les deux à la fois Tableau clinique pouvant être aggravé par une manipulation mal conduite ou lorsque l’élément inflammatoire est prédominent. Les examens complémentaires radiologiques sont recommandés

Catalogue des grands tableaux : Topographie Radiculaire Névralgie Cervico Brachiale Topographie radiculaire Réflexes ostéotendineux Déficit moteur C5 Bicipital ABDUCTION du bras C6 styloradial FLEXION du coude SUPINATION C7 tricipital EXTENSION du coude C8 cubitopronateur FLEXION OPPOSITION du pouce

Catalogue des grands tableaux : Algodystrophie Traduit un traumatisme neurologique local sur une pathologie locale ou à distance La manipulation sera prudente et douce car génératrice de recrudescence douloureuse le lendemain Prévenir le patient. Utiliser un traitement médicamenteux d’appoint si nécessaire.

Catalogue des grands tableaux : Infectieux-immunitaire Maladies infectieuses Maladies systémiques

Catalogue des grands tableaux : 1.Maladies infectieuses Tuberculose, brucellose, salmonellose Toxoplasmose, Rubéole, Trypanosome Maladie des griffes du chat MNI, hépatite virale, CMV Angines à streptocoque Zona Sida Infections du cou et de la face….. Y penser Tableaux cliniques spécifiques Notion de terrain Examen médical clinique local et général *Se méfier du spondylodiscite à germe banal et POTT

Catalogue des grands tableaux : 2. Maladies systémiques: parmi elles LUPUS ERYHTEMATEUX DISSEMINE Complexes immuns circulants POLYMYOSITE SCLERODERMIE SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES Ac anti-cardiolipine IgG Ac anti-cardiolipine IgM 
 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Facteurs rhumatoïdes IgM Ac anti-kératine Ac anti-peptides citrulinés Facteurs rhumatoïdes IgA HEPATITE AUTO-IMMUNE DE TYPE 1 Ac anti-muscle lisse MYASTHENIE Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine Ac anti-muscle strié SARCOÏDOSE THYROÏDE D'HASHIMOTO Ac anti-thyroperoxydase = TPO Ac anti-thyroglobuline = Tg Contexte clinique variable selon la pathologie Prise en charge conjointe par un spécialiste si nécessaire

Catalogue des grands tableaux : Congénital Malformations congénitales Maladies congénitales & orphelines

Catalogue des grands tableaux : Malformations congénitales Du crâne, de la face, de la mâchoire Des vertèbres cervicales: absence, malformation, bloc cervical... Des muscles du cou

Catalogue des grands tableaux : 2. Maladies congénitales & acquises Les Syndromes d’Ehlers Danlos, maladie génétique, rare, orpheline, touchant le tissu conjonctif ou tissu de soutien, par atteinte du collagène, aussi appelée  élastorrhexie, avec une hyperélasticité de la peau et une hyperlaxité articulaire Autres maladies l'hyperlaxité articulaire bénigne, le syndrome de Marfan: squelette, œil, cœur ( scoliose, dos plat, sternum recurvatum, cataracte, valvulopathie…) l'ostéogénèse imparfaite (maladie des os de verre) le syndrome de Silverman (enfants battus). 

Catalogue des grands tableaux : Allergique Piqûre ou morsure d’insecte Siège au cou ou sur le crâne Réponse musculo-cutanée +/- infectée, +/- tuméfiée L’origine peut être ignorée du patient ( attaque nocturne)

Catalogue des grands tableaux : Traumatique-toxique Traumatisme cervical Traumatismes obstétricaux (nourrisson)

Catalogue des grands tableaux : 1.Traumatisme cervical Déterminer les circonstances de survenue: choc direct ou indirect Retracer le schéma lésionnel possible localement et à distance Se méfier des fractures ou fissures peu ou mal vues aux radiographies Ne pas manipuler sans radio et respecter la douleur du patient

Catalogue des grands tableaux : 2.Traumatismes chirurgicaux & obstétricaux Traumatismes positionnels du cou lors des interventions où le patient est intubé et placé en hyperextension prolongée sous anesthésie générale Traumatismes du rachis cervical du nourrisson durant la grossesse Traumatismes du rachis cervical du nourrisson à la naissance

Catalogue des grands tableaux : Endocrino-métabolique Maladie de la parathyroïde Tumeur locale Retentissement sur l’équilibre phosphocalcique Maladie de la thyroïdie Ostéoporose Révélatrice d’un carcinome thyroïdien Ménopause naturelle Ménopause précoce Microcristalline de phosphate de Calcium Enfant:calcinose discale=> torticolis fébrile Adulte jeune: calcification tendineuse du long du cou/ odondoïde Sujet âgé Chondrocalcinose : destruction des masses latérales de C1 C2 => Recours à l’ostéodensitométrie

2-Attitude Clinique Motifs de consultation +/- intriqués Le patient consulte pour: DOULEUR : RAIDEUR : TUMEUR : AUTRES SYMPTÔMES Motifs de consultation +/- intriqués

Le patient consulte pour: 2-Attitude Clinique Le patient consulte pour: DOULEUR : RAIDEUR : TUMEUR : AUTRES SYMPTÔMES Siège: crâne, cou, épaules… Type: brûlures, sourdes ou aigües… Intensité (EVA) de 0 à 10 Mode de début: lent , brutal, à l’effort… Rythme: jour, nuit, action, repos… Facteurs calmants et aggravants Irradiations douloureuses Prise d’antalgiques et leurs effets

Le patient consulte pour: 2-Attitude Clinique Le patient consulte pour: DOULEUR : RAIDEUR : TUMEUR : AUTRES SYMPTÔMES Médiale ou latérale Uni ou bilatérale Limitation des amplitudes en: Flexion Extension Rotations Inclinaisons latérales Cervicale haute ou basse Raideurs à distance associées

Le patient consulte pour: 2-Attitude Clinique Le patient consulte pour: DOULEUR : RAIDEUR : TUMEUR : AUTRES SYMPTÔMES Recherche à l’inspection de tuméfaction Palpation douce de cette tuméfaction: Anévrisme Abcès Contracture musculaire Processus osseux Établir un lien entre cette tuméfaction et un support anatomoclinique.

Le patient consulte pour: 2-Attitude Clinique Le patient consulte pour: DOULEUR : RAIDEUR : TUMEUR : AUTRES SYMPTÔMES Signes ORL Vertiges Acouphènes Surdité Otalgies Signes dentaires Mastication Déglutition Signes Ophtalmo Troubles champ visuel Troubles acuité visuelle Scintillements… Signes généraux Fièvre Nausées, vomissements Perte d’appétit, perte de poids Autres….

3-Résumé Pratique Quels sont les pièges à éviter avant de manipuler ? Quels sont les effets secondaires de la manipulation , possibles ? Comment ne pas diminuer les chances du patient ?

EXAMEN CLINIQUE 1/4 Interrogatoire sur les signes fonctionnels: Douleur, raideur, tumeur, autres… Examen Sujet debout statique et à la marche: Noter la posture (TPA) Examiner et rechercher des troubles de l’équilibre Examen du Sujet couché: Tension artérielle aux deux bras Auscultation du cœur et des vaisseaux du cou Examen neurologique selon le contexte (raideur méningée, ROT, tr sensitifs ou moteurs)

EXAMEN CLINIQUE 2/4 Approche Générale Ostéopathique Inspection de la région cervicale Éléments pulsatiles Hématomes ou lésions cutanées Palpation douce des parties molles du cou Manipulations douces, focalisées

EXAMEN CLINIQUE 3/4 Demander des examens complémentaires pour éviter les pièges selon le contexte clinique Suivre une Formation Continue S’assurer sur le Risque Professionnel en précisant la pratique de Médecine Manuelle Ostéopathique

EXAMEN CLINIQUE 4/4 Informer le patient des gestes que l’on pratique Informer le patient des signes réactionnels possibles mais passagers : asthénie, douleurs, sensations vertigineuses…. Rester disponible pour gérer les suites de la séance de manipulation Respecter les Règles de Bonne Pratique Professionnelle.

risques recensés  Complications vasculaires : artère vertébrale  Complications ostéo-articulaires : hernies discales cervicales, fractures, luxations, entorses.  Complications neurologiques : radiculalgies, compressions médullaires.  Incidents passagers : sensations nauséeuses, sensations vertigineuses, réactions neuro- végétatives, sensations de fatigue, courbatures.