LE CANCER DE L ’OESOPHAGE

I- INTRODUCTION Très mauvais pronostic: 5% survie à 5 ans 15% des cancers digestifs Très mauvais pronostic: 5% survie à 5 ans Diagnostic: fibroscopie digestive + biopsies Traitement surtout chirurgical Amélioration du pronostic: - surveillance des sujets à risque - dépistage à un stade précoce

II- RAPPEL ANATOMIQUE

III- EPIDEMIOLOGIE - Prédominance masculine:20 fois plus chez l ’homme - Incidence: 10 à 150 pour 100000 habitants Zones à haut risque: Chine du nord, Iran, - Prédominance masculine:20 fois plus chez l ’homme - Age aux alentours de 50 ans

- Facteurs favorisants: a- Facteurs exogènes: - Consommation alcoolo-tabagique: association cancer ORL et bronchique: 30% - Facteurs nutritionnels: * alimentation chaude * carence vitaminique: vit A,riboflavine * régimes carencés en végétaux frais et protéines animales * consommation de résidus d ’opium *excès de nitrate et de nitrite

- oesophagites caustiques: 20%après 15 à 20 ans b- Facteurs endogènes: - oesophagites caustiques: 20%après 15 à 20 ans - oesophagites peptiques , endo-brachy-œsophage - mégaoesophage idiopathique - syndrome de Plummer- Vinson

IV- ANATOMO-PATHOLOGIE A- Aspect macroscopique: - infiltrant le plus souvent - ulcéré - bourgeonnant et ulcéro-bourgeonnant B- Aspect microscopique: - Carcinome épidermoïde: 90% - Adénocarcinome: 8% - Autres

C- Extension: - loco-régionale: couches de la paroi œsophage organes médiastinaux: T - ganglionnaires: gg médiastin supérieur, sus claviculaires gg inter-trachéo-bronchiques gg coeliaques: N - métastases: foie, poumon, os, péritoine:M

V- DIAGNOSTIC A- Diagnostic positif: 1- Circonstances de découverte: - Dysphagie: organique, insidieuse, progressive, d ’abord aux solides puis aux liquides aphagie SIGNE TARDIF - Sensation de corps étranger - Accrochage alimentaire - Douleurs rétrosternales - Toux à la déglutition - Dysphonie: atteinte récurrentielle - Complication: hématémèses ,pleurésie

- permet de voir la lésion: * aspect: infiltrant, ulcéré ou végétant 2- Fibroscopie oeso-gastrique: - permet de voir la lésion: * aspect: infiltrant, ulcéré ou végétant simple anomalie muqueuse: érosion, surélévation: cancer superficiel * siège/ aux arcades dentaires * Caractère sténosant ou non * étendue - permet des biopsies: * dirigés * en s ’aidant des colorations vitales

B- Diagnostic différentiel: - Obstacles organiques de l ’œsophage: * oesophagite * tumeur bénigne * compression extrinsèque * diverticule - Dysfonctionnement oesophagien TOUTE GENE A LA DEGLUTITION FIBROSCOPIE DIGESTIVE

VI- BILAN PRE-THERAPEUTIQUE A- Bilan d ’extension = bilan de résécabilité 1- Locale: a- clinique: - Dysphonie: paralysie récurrentielle - Toux à la déglutition: fistule oeso- trachéo- bronchique - Douleur rétro-sternale et dorsale: extension médiastinale - Examen pleuro-pulmonaire, cardiaque

- Transit oesophagien: b- Paraclinique: - Transit oesophagien: * gastrograffine en cas de fistule oeso-trachéale * lacune ou sténose irrégulière * étendue de la lésion * renseigne sur oesphage d ’aval , estomac - Echo-endoscopie: * grande sensibilité pour extension en profondeur aux organes de voisinage, adénopathies juxta-tumoraux * possible si tumeur franchissable

* extension aux organes de voisinage: aorte: trachée, - Tomodensitométrie thoracique: * extension aux organes de voisinage: aorte: trachée, bronche, péricarde; * adénopathies médiatinales. * étude des poumons - Fibroscopie bronchique: * envahissement trachéo-bronchique * recherche localisation bronchique associée

- Examen abdominal: hépatomégalie, ascite - Examen pleuro-pulmonaire 2- A distance : recherche de métastases: a- Clinique: - Examen abdominal: hépatomégalie, ascite - Examen pleuro-pulmonaire - Examen des aires ganglionnaires: sus-claviculaires - Examen ORL: localisation associée b- Paraclinique: - Radiographie pulmonaire - Echographie abdominale - Tomodensitométrie abdominale: gg coeliaques, métastases hépatiques

-Stade 1 T 1= atteinte sous-muq N0 M0 Au terme de ce bilan, classification TNM pré-op: -Stade 0 Tin situ N0 M0 -Stade 1 T 1= atteinte sous-muq N0 M0 -Stade II a T 2 = musculeuse N0 M0 -Stade II b T 2 N 1 M0 -Stade III T 3 = organes voisins N0/1 M0 -Stade IV M1 GG cervicaux et coeliaques pour localisation thoracique = métastases

B- Bilan d ’opérabilité: état général: - Etat cardiaque: clinique, ECG - Fonction hépatique - Fonction respiratoire: EFR, gaz du sang - Etat nutritionnel: poids, albuminémie - Hémostase, groupage

VII-PRINCIPES THERAPEUTIQUES A- Méthodes: 1- Chirurgie: - Voie d ’abord: * Laparotomie + thoracotomie droite: Lewis Santy * Laparotomie+ thoracotomie droite+ cervicotomie: Akyama * Laparotomie+ cervicotomie: stripping oesophagien - Oesophagectomie subtotale ou totale - Remplacement de l ’œsophage: estomac ou colon

* 60 à 70 Grays sur la tumeur en 6 semaines 2- Radiothérapie: * 60 à 70 Grays sur la tumeur en 6 semaines * 45 Grays sur les aires ganglionnaires en 6 sem 3- Chimiothérapie: * protocoles variés * néo-adjuvante: avant la chirurgie * en association à la radiothérapie 4- Endoscopie: * Laser : destruction de la tumeur * Prothèse

B- Indications: 1- A visée curative: Chirurgie ( chimiothérapie néo-adjuvante ) - 2/3 supérieurs:Oesophagectomie totale Akyama Estomac ou colon - 1/3 inférieur: Oesophagectomie subtotale Lewis-Santy Estomac 2- A visée palliative: Non résécable = pas de chirurgie - Radiothérapie + chimiothérapie - Destruction par Laser - Prothèse

VIII- PRONOSTIC, RESULTATS A- Mortalité, morbidité: 1- Complications: - respiratoires - médiastinite par lâchage de suture de l ’anastomose intra-thoracique - Fistule anastomotique au niveau cervical B- Survie: - Tis :70% - T 1: 30% - T 2 : 15% - T 3 : 5%

CONCLUSION - cancer grave - Dépistage chez les sujets à risque - Prévention contre l ’alcoolisme et le tabagisme