SPONDYLARTHROPATHIES Rhumatismes inflammatoires -Comportant en règle une atteinte sacro-iliaque - L’atteinte rachidienne n’est pas obligatoire Les articulations périphériques peuvent être atteintes - Les manifestations extra articulaires sont fréquentes et concernent l’œil, la peau, le système digestif. Il existe une atteinte préférentielle des enthèses, zones d’insertion des tendons, des ligaments et des capsules articulaires sur l’os. - Les synovites sont plutôt au second plan Il existe des formes de passage d’une maladie à l’autre. Terrain génétique commun HLA B 27 fréquent mais non obligatoire

Les spondylarthropathies regroupent : La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les rhumatismes des colo entéropathies.

LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Ou pelvispondylite rhumatismale Fait partie des rhumatismes inflammatoires les plus fréquents avec la polyarthrite rhumatoïde Touche préférentiellement l’homme Débute habituellement entre 20 et 30 ans

PHYSIOPATHOLOGIE : Prédisposition héréditaire ou familiale avec présence très fréquente de l’Antigène HLA B27 (9O% des cas) contre 6 % de H.L.A. B 27 dans la population française. Spondylarthrite ankylosante = étiologie encore inconnue Fait intervenir un terrain génétiquement prédisposé et un facteur extérieur d’environnement (un agent infectieux est suspecté, mais non prouvé).

SIGNES CLINIQUES : Signes de début Interrogatoire : Douleurs, topographie Fessières, unilatérales, bilatérales ou à bascule Pouvant descendre à la face postérieure de la cuisse, correspond à l’atteinte des articulations sacro-iliaques Lombaires ou lombo-sacrées Parfois dorsales ou thoraciques (atteinte chondro-costale)

Horaire inflammatoire Recrudescence nocturne, réveillant le patient dans la 2ème partie de la nuit Avec raideur matinale prolongée Les douleurs persistent de façon atténuées dans la journée. Plus rarement - Début par manifestation périphérique inflammatoire Talalgie Arthrite genou - Début par manifestation oculaire - Une discrète altération de l’état général peut exister

Examen Clinique : - En général, pauvre au début - Peut retrouver une raideur lombaire Test de Schober = trait au niveau de L5 et 10 cm au dessus normalement en antéflexion , distance atteint 15 cm, spondylarthrite =  écart Distance doigt sol  - Peut retrouver une diminution de l’ampliation thoracique - Peut retrouver une douleur sacro-iliaque A la palpation Lors des manœuvres sacro-iliaques : rapprochement, écartement, trépied, hyper extension hanche

Phase d’état Évolution lente le plus souvent avec des poussées suivies d’arrêts évolutifs Classiquement, extension ascendante vers le rachis cervical Plusieurs stades Sacro-iliaque, avec douleurs fessières Lombaire avec lombalgies, enraidissement, perte de la lordose lombaire Dorsal avec dorsalgies, douleurs thoraciques Avec apparition d’une cyphose dorsale Avec  ampliation thoracique

Cervical avec cervicalgies, enraidissement et tendance à l’antéflexion L’atteinte des articulations proximales Épaules avec limitation de l’élévation, des rotations Hanches avec enraidissement et attitude vicieuse en flessum qui aggrave considérablement la pronostic, évoluant vers l’ankylose complète.

Atteintes articulaires périphériques Genoux, pieds = lorsque l’atteinte inflammatoire touche toutes les articulations d’un même doigt ou orteil et qu’en plus il y a inflammation des tendons  le doigt ou l’orteil apparaît gonflé dans son ensemble = réalise l’aspect de doigt ou orteil « en saucisse » (ou dactylite)

Talalgies fréquentes plantaires le plus souvent par atteinte de l’aponévrose plantaire souvent bilatérales ou postérieures par atteinte de l’insertion du tendon d’Achille.  peut aboutir à enraidissement complet du rachis avec perte de la lordose lombaire, cyphose dorsale, d’abord corrigée par hyperlordose cervicale, puis cyphose cervicale , avec flessum de hanche et de genou pour récupérer le centre de gravité et l’horizontalité du regard. En fait le plus souvent les poussées sont bien maîtrisées par les A.I.N.S., l’évolution reste limitée à un enraidissement rachidien segmentaire

Atteintes extra articulaires Signes généraux Souvent absents Fièvre, amaigrissement, altération de l’état général possible lors des poussées

Signes oculaires Iritis ou uvéite = inflammation de la partie antérieure de l’œil  œil rouge, douloureux + parfois flou visuel évolution favorable grâce au traitement peut récidiver peut entraîner des cicatrices (synéchies) responsables de troubles de la vision séquellaires.

Atteinte cardiaque rare Insuffisance aortique Bloc auriculo-ventriculaire Déminéralisation osseuse possible  ostéodensitométrie

Formes cliniques = formes associées Une spondylarthrite ankylosante peut s’observer en association avec : un psoriasis une arthrite réactionnelle une colo entéropathie = maladie de Crohn, recto-colite hémorragique

Signes biologiques Syndrome inflammatoire d’intensité très variable =  V.S. En dehors des poussées, la V.S. peut être normale Ag HLA B27 présent dans 90% des patients

Signes radiographiques   Les atteintes sacro-iliaques = sacro-iliites font partie des critères de classification = Rx du bassin Stade I = résorption osseuse sous-chondrale = les contours osseux sont flous, l’interligne paraît élargi Stade II = ostéosclérose des berges osseuses, qui souligne les érosions radio transparentes = aspect de « timbre poste » Stade III = disparition de l’interligne sacro-iliaque = ankylose osseuse L’atteinte est bilatérale mais pas obligatoirement symétrique.

Les signes rachidiens = Rx du rachis Les syndesmophytes ou ossification sous ligamentaires débutent le plus souvent à la charnière dorso-lombaire, ossification se développant verticalement d’un corps vertébral à un autre, soulignant le contour discal # ostéophyte Dans les spondylarthrites évoluées, les syndesmophytes étendus à la plupart des disques donnent l’aspect de colonne bambou Les ligaments inter épineux et les ligaments jaunes peuvent s’ossifier. Les articulations inter apophysaires postérieures sont également concernées.

DIAGNOSTIC   Critères de classification des spondylarthropathies (AMOR 1991) Critères cliniques : 1- douleur nocturne et/ou raideur matinale du rachis dorso-lombaire = 1 point 2- oligo arthrite asymétrique = 2 points 3- douleur fessière uni ou bilatérale ou à bascule = 1 point 4- doigt ou orteil en saucisse = 2 points 5- talalgie ou autre enthésopathie = 2 points 6- iritis = 2 points 7- Uréthrite non gonococcique ou cervicite dans le mois ayant précédé les arthrites = 1 point 8 – diarrhée aiguë dans le mois ayant précédé les arthrites = 1 point 9 - psoriasis ou balanite ou entérocolopathie inflammatoire = 2 points

Critères radiologiques : 10- sacro-iliite bilatérale grade  2 unilatérale, grade 3 = 3 points

Critères génétiques : 11- présence de H.L.A. B 27 ou A.T.C.D. familial de spondylarthrite ankylosante, d’arthrite réactionnelle, d’uvéite antérieure, de psoriasis, ou d’entérocolopathie inflammatoire = 2 points

Critère thérapeutique 12- amélioration nette des douleurs en 48 heures sous A.I.N.S. ou rechute rapide en 48 heures à leur arrêt = 2 points

Diagnostic nécessite 6 points/21

TRAITEMENT : Doit associer traitement médicamenteux et traitement physique ++

Traitement médicamenteux   Traitement symptomatique Fait appel au A.I.N.S. A.I.N.S. = efficacité rapide = test diagnostic Prise seulement lors des poussées douloureuses Avec respect des contre-indications, prévention des complications digestives. Tous les A.I.N.S. peuvent être utilisés. La phénylbutazone est particulièrement efficace Mais toxicité digestive plus grande Toxicité hématologique  réservée au patient résistant aux autres A.I.N.S.

Les infiltrations de corticoïdes : Indiquées en cas de talalgie Peuvent être effectuées en cas d’arthrite périphérique Synoviorthèse = en cas d’échec des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes

Uvéite Traitement corticoïde par voie locale ou par voie systémique (urgence OPH)

Traitement de fond Traitement de fond classique indiqué pour : Atteinte articulaire périphérique de plusieurs articulations persistantes malgré un traitement A.I.N.S. Atteinte extra articulaire sévère (uvéites récidivantes) Par contre peu efficace sur les atteintes les plus fréquentes : Sur atteinte axiale Sur atteinte des enthèses (talalgie) Les médicaments les plus utilisés Avant tout la Salazopyrine® Mais également les sels d’or Le Méthotrexate

SALAZOPYRINE : Indications : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, recto-colite hémorragique Comprimé à 500 mg Posologie habituelle 2 g/jour, soit 4 comprimé par jour après augmentation progressive sur 4 semaines Il est possible d’augmenter la posologie jusqu’à 6 comprimés par jour Délai d’action 1 à 3 mois Contre indiquée en cas d’allergie aux sulfamides et à l’aspirine Effets indésirables principaux:  des enzymes hépatiques, possibilité d’hépatite rarement troubles de la fonction rénale troubles digestifs = douleurs abdominales, nausées, dyspepsie, exceptionnellement colite pseudo-membraneuse acouphènes, vertiges céphalées troubles hématologiques avec possibilité d’atteinte des 3 lignées  d’hypersensibilité Surveillance : Hémogramme + plaquettes Enzymes hépatiques Fonction rénale : créatinine, protéinurie. = tous les 15 jours pendant 3 mois, puis tous les mois

Les Anti-T.N.F. Alpha Rémicade® Humira® Embrel® Délai d’action rapide = 2 semaines Surveillance stricte +++ (risque infectieux +++, nécessité d’éliminer tuberculose+++) Contre indiqué en cas de cancer, de S.E.P. Coût élevé  10 000 €/an Efficace à la fois sur les atteintes axiales et périphériques. Indiquées en cas d’échec Des A.I.N.S. pour les atteintes axiales Des traitements de fond traditionnels pour les atteintes périphériques

LES TRAITEMENTS PHYSIQUES Doivent toujours être associés aux traitements médicamenteux, rôle fondamental dans la prévention des attitudes vicieuses ++

Règles d’hygiène de vie Éviter les positions penchées en avant longtemps maintenues, Se reposer dans la journée sur un plan dur en extension complète Faire des exercices de gymnastique tous les jours

La kinésithérapie : Vertébrale : avec mobilisation, postures dans le sens de l’extension A pour but de s’opposer à la tendance cyphosante Respiratoire pour s’opposer à l’enraidissement de la cage thoracique Articulaire périphérique, pour s’opposer à l’enraidissement des hanches et des genoux…, D’un doigt ou d’un orteil en « saucisse »

Traitements orthopédiques En cas de cyphose évolutive surtout  corset pour réduire la cyphose dorsale avec appui sternal en haut, pubien en bas Contre appui dorsal sous le sommet de la cyphose

Cures thermales : En dehors des poussées inflammatoires Traitements chirurgicaux : Correction de la cyphose par ostéotomie vertébrale = indication exceptionnelle Prothèse totale de hanche en cas de coxite évoluée +++

LE RHUMATISME PSORIASIQUE Prévalence du psoriasis = 1,6 % Rhumatisme psoriasique chez 5% des patients présentant un psoriasis  3ème rang des rhumatismes inflammatoires chroniques age de début entre 35 et 45 ans A.T.C.D. familiaux : psoriasis et rhumatisme psoriasique plus fréquent chez les parents du sujet présentant un rhumatisme psoriasique Ag HLA B 27 présent dans 50 % des cas si sacro-iliite associée. L’atteinte articulaire survient le plus souvent chez un sujet porteur d’un psoriasis. Mais parfois le rhumatisme peut précéder le psoriasis.

Signes cliniques Rhumatisme psoriasique axial Atteinte bilatérale et symétrique des sacro-iliaques dans 20 à 40 % des cas de rhumatisme psoriasique Spondylarthrite ankylosante dans 5% des cas.

Atteintes périphériques : Isolées ou associées à une sacro-iliite Mono arthrite ou oligo arthrite chronique (7O% des cas) Atteinte chronique inflammatoire, pouvant intéresser toutes les articulations. Le plus souvent touche de façon très asymétrique une ou deux I.P.P. ou I.P.D. d’une main ou d’un pied Polyarthrite diffuse (15% des cas) Atteinte cependant différentes de la P.R. car atteinte asymétrique, anarchique, atteinte préférentielle des I.P.D.

Manifestations extra articulaires : Atteinte oculaire = uvéite antérieure aiguë ++ Atteinte valvulaire aortique exceptionnelle Signes biologiques : Syndrome inflammatoire d’intensité variable H.L.A. B 27 50 % des cas si sacro-iliite Dg = critères de classification des spondylarthropathie d’AMOR.

LES ARTHRITES REACTIONNELLES LE SYNDROME DE FIESSINGER LEROY REITER Les arthrites réactionnelles sont des arthrites inflammatoires provoquées par une infection, siégeant à distance des articulations. Surviennent sur un terrain génétiquement prédisposé avec antécédents familiaux fréquents de spondylarthropathie avec H.L.A B 27 fréquent. Les arthrites réactionnelles font partie des spondylarthropathies. Elles surviennent surtout chez l’homme jeune.

SIGNES CLINIQUES : Le syndrome de F.L.R. comporte la succession de plusieurs symptômes : Soit une uréthrite Soit une diarrhée initialement Une conjonctivite ensuite Puis une atteinte articulaire. L’uréthrite est responsable de brûlures à la miction. Chez la femme une cervicite est fréquente. La diarrhée est banale, parfois il s’agit d’un syndrome dysentérique. La conjonctivite survient peu de jours plus tard, et dure quelques jours. Les manifestations articulaires surviennent ensuite, moins d’un mois après l’uréthrite ou la diarrhée. Il s’agit de mono arthrite ou d’oligo arthrite, très rarement de polyarthrite. L’atteinte intéresse surtout les membres inférieurs : genoux (9O% des cas), chevilles, pieds, orteils. L’atteinte est très inflammatoire, les douleurs importantes avec recrudescence nocturne.

Autres manifestations cliniques possibles: signes généraux : fièvre autour de 38, altération discrète de l’état général, signes cutanés : pustules hyperkératosiques de la plante des pieds, parfois de la paume des mains, balanites signes juxta articulaires : talalgies, parfois lombalgies inflammatoires

SIGNES BIOLOGIQUES  inflammatoire intense HLA B 27 + dans 80% des cas si uréthrite initiale Dans 50 à 90 % des cas si diarrhée initiale

EVOLUTION 3 modalités évolutives Guérison définitive en 1 à 2 mois le plus souvent, parfois évolution prolongée sur plusieurs mois. Récidives spontanées ou lors d’une réinfection parfois Installation d’un rhumatisme inflammatoire chronique (23% des cas)  spondylarthrite ankylosante Soit d’emblée Soit après guérison apparente et intervalle libre

FORMES ETIOLOGIQUES : Formes sexuellement transmises = les plus fréquentes, responsable d’une uréthrite ou d’une cervicite initiale. Germe en cause = Chlamydia le plus souvent ou mycoplasme 454545 Formes d’origine digestive avec diarrhée initiale Germe en cause = Shigella ou Yersinia,…