MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 23 Novembre 2009

PLAN ANTIASTHMATIQUES ANTITUSSIFS FLUIDIFIANTS ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES SURFACTANTS PULMONAIRES

ANTI-ASTHMATIQUES

L ’ASTHME ANTI-INFLAMMATOIRES BRONCHODILATATEURS SCHEMAS THERAPEUTIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION

L ’ASTHME généralités EPIDEMIOLOGIE DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE 3 à 10% des adultes, 15% des enfants > 1000 décès par an en France DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE maladie chronique liée à une inflammation qui entraîne bronchoconstriction qui conduit insuffisance respiratoire

L ’ASTHME Généralités CAUSES => multiples SIGNES CLINIQUES Facteurs prédisposants Facteurs déclenchants : => pneumoallergènes domestiques et atmosphériques Facteurs aggravants Bêtabloquants Pollution, effort physique, stress, tabac, ... SIGNES CLINIQUES sifflements oppression toux essoufflement

L ’ASTHME Types d’asthme ASTHME CHRONIQUE Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère ASTHME AIGU Crise simple Phases d’exacerbation Asthme Aigu Grave (AAG) En fonction de : Fréquence et durée des crises DEP, VEMS Signes de gravité de l’asthme aigu Signes respiratoires : cyanose, sueurs, difficulté à parler, tousser, orthopnée, …. Signes hémodyn : FC > 120/min Anxiété, agitation,… Troubles de la conscience, pause respiratoire, ……

ANTIASTHMATIQUES (1) La plupart des Antiasthmatiques agissent sur: facteurs déclenchants  désensibillisation l ’inflammation  antiinflammatoires (glucocorticoïdes) bronchoconstriction  bronchodilatateurs,... Mécanismes cellulaires impliqués anti IgE insuffisance respiratoire

ANTIASTHMATIQUES (2) INFLAMMATION LIBERATION MEDIATEURS BRONCHOACTIFS BRONCHOCONSTRICTION INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Corticoïdes Cromones Anti-histaminiques Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes ß2-mimétiques xanthines atropiniques ALLERGENES ASTHME INTRINSEQUE Omalizumab

ANTIASTHMATIQUES (3) 3 catégories ANTI-INFLAMMATOIRES BRONCHODILATATEURS ANTI IgE

ANTIINFLAMMATOIRES 3 catégories CORTICOIDES CROMONES ANTILEUCOTRIENES

ANTIINFLAMMATOIRES Corticoïdes (1) MOLECULES UTILISEES voie inhalée: budésonide : Pulmicort® béclométhasone : Bécotide®, Qvar®? Prolair®, …. fluticasone : Flixotide® per os prednisone : Cortancyl® bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® prednisolone : Solupred® injectable Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® Dexaméthasone Méthylprednisoloen: Solumedrol®

ANTIINFLAMMATOIRES Corticoïdes (2) EFFETS INDESIRABLES per os ou IV : effets systémiques troubles métaboliques : rétention hydrosodée, prise de poids, intolérance au glucose, syndrome Cushing troubles ostéomusculaires (ostéoporose) immunodépression tbles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie tbles neuro-psych : excitation, euphorie, tbles du sommeil effet rebond en cas d ’arrêt brutal inhalée : effets locaux raucité de la voie (1/3 patients) candidoses oro-pharyngées toux ou gêne pharyngée Rincer embout + bouche après inhalation

ANTIINFLAMMATOIRES Corticoïdes (3) SURVEILLANCE & PRECAUTIONS D ’EMPLOI traiter toute infection bronchique traiter toute hypersecretion si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement Si corticoïdes au long court, voie systémique: Surveiller kaliémie, restriction sodée Supplémentation en calcium + vit D Surveiller la glycémie chez le diabétique Administration de préférence le matin

ANTIINFLAMMATOIRES Cromones MOLECULE UTILISEE cromoglycate de sodium : Lomudal® MECANISME D ’ACTION inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs (histamine, bradykinine) action préventive EFFETS INDESIRABLES bronchoconstriction : % Tt irritation locale

ANTIINFLAMMATOIRES Antileucotriènes MOLECULE UTILISEE montelukast : Singulair® EFFETS INDESIRABLES rares: tbles digestifs, diarrhée tbles neurologiques syndrome grippal

BRONCHODILATATEURS 3 catégories ß2-MIMETIQUES ANTICHOLINERGIQUES XANTHINES

BRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (1) MOLECULES UTILISEES voie inhalée durée d ’action courte salbutamol : Ventoline® terbutaline : Bricanyl® pirbutérol: Maxair® longue durée d ’action salmétérol : Sérévent® formotérol : Foradil® voie orale, parentérale : mêmes molécules Tt de la crise Tt de fond

BRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (2) MECANISME D ’ACTION bronchodilatation du muscle bronchique (+++) modification libération des médiateurs EFFETS INDESIRABLES Rares => liés à la stimulation des récepteurs ß2 Tremblements (muscle squelettique) vasodilatation, tachycardie reflexe hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie effet rebond si arrêt brutal bronchoconstriction!!! accoutumance

BRONCHODILATATEURS Anticholinergiques MOLECULES UTILISEES ipratropium bromure : Atrovent® oxitropium bromure : Tersigat® MECANISME D ’ACTION bronchodilatation inhibition bronchoconstriction EFFETS INDESIRABLES rares car uniquement par voie inhallée locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée attention projection dans l ’œil!!! Risque glaucome!!!

BRONCHODILATATEURS Xanthines (1) MOLECULES UTILISEES d ’origine végétale : thé, café, cacao théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®, Théostat®, Xanthium®,... Aminophylline : inj bamifylline : Trentadil® MECANISME D ’ACTION bronchodilatation inhibition libération médiateur bronchoactifs stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)

BRONCHODILATATEURS Xanthines (2) EFFETS INDESIRABLES tbles digestifs : nausée, vomissement, epigastralgies, anorexie, tbles du transit, hématémèse => 5-15% des patients tbles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies,… tbles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE : risque de SURDOSAGE : convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, depression respiratoire,... CAT : lavage gastrique importance de la surveillance de la theophyllinémie

BRONCHODILATATEURS Xanthines (3) CI enfant < 30 mois IAM CI : enoxacine : surdosage theophylline CI : millepertuis : sous dosage theophylline AD: erythromycine, viloxazine

ANTI IgE MOLECULE UTILISEE EFFETS INDESIRABLES

SCHEMAS THERAPEUTIQUES CRISE D ’ASTHME 1ère intention : ß2-mimétiques aérosol 2ème intention : ipratropium,ß2-mimétiques inj, corticoïdes inj TRAITEMENT DE FOND associer bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/- theophylline corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem) AAG ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2 ASTHME D ’EFFORT ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt effort

TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (1) Aérosol-doseur 4. Souffler à fond pour vider les poumons 1. Retirer capuchon protecteur 5.Inspiration lente et profonde par la bouche + appuyer sur aérosol 2. Agiter l ’aérosol-doseur 3. Introduire l ’embout dans la bouche, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour 6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement

TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (2) Inhalateur de poudre sèche (Diskus®) 3. Souffler à fond hors du Diskus™, puis inspirer profondément par l'embout buccal. Retenir sa respiration environ 10 secondes. Puis respirer lentement. 1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans l'encoche) et le pousser aussi loin que possible. 2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le poussant le plus loin possible jusqu'à entendre le déclic. La dose est prête à être inhalée. 4. Refermer le couvercle(déclic). Le compteur de doses indique le nombre de doses restantes.

TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (3) Chambre d ’inhalation

TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (4) Chambre de nébulisation Turbuhaler

C0NSEILS AU PATIENT (1) Education des patients est indispensable car maladie dont on ne guérit pas et car bcp échecs observés en raison de la non observance du traitement Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont été identifiés) contrôle ambulatoire de l ’évolution de la maladie par mesure du débit expiratoire de pointe identification des signes précoces de détérioration: thorax bloqué en inspiration, tirage intense, fatigue, élocution difficile, polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux bronchodilatateurs

C0NSEILS AU PATIENT (2) Informer sur la thérapeutique et ses modalités d ’administration conseils en terme d ’hygiène de vie: sport, tabac, environnement

ANTITUSSIFS

ANTITUSSIFS Généralités Toux = réflexe de défense de l ’organisme  à respecter Causes de la toux sont nombreuses, variées et de gravité variable (rhume Kc pulmonaire) Ne jamais négliger une toux qui persiste Interrogatoire du patient très important : permet de définir caractéristique de la toux : aigue / chronique avec/ sans expectoration Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de la toux a bien été établie

ANTITUSSIFS 3 catégories ANTITUSSIFS OPIACES ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES AUTRES ANTITUSSIFS

ANTITUSSIFS Opiacés (1) MOLECULES UTILISEES Codéine: Neocodion® cp, sirop, suppo Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop Pholcodine : Respilene® sirop Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,… Noscapine : Tussideal® (asso°) MODE D ’ACTION Dérivés de la morphine : agissent sur le centre de la toux analgésique (codéine, codéthyline) toxicomanogène (codéine, codéthyline)

ANTITUSSIFS Opiacés (2) EFFETS INDESIRABLES Dépression respiratoire : variable (codéine > Pholcodine> dextromethorphane- noscapine) Somnolence, vertige : majorée avec alcool et dépresseurs centraux Nausées, vomissements Constipation SURDOSAGE : tableau intoxication morphinique myosis, excitation/somnolence, vomissements, convulsions, bronchoconstriction, laryngospasme  arrêt respiratoire antidote : naloxone (Nalone®) + réa cardio-respiratoire

ANTITUSSIFS Opiacés (3) CONTRE INDICATIONS Enfant < 30 mois Insuffisance respiratoire Toux productive Toux de l ’asthmatique INTERACTIONS CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®) , IMAO A (Moclamine®) : risque syndrome serotoninergique AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

ANTITUSSIFS Anti-histaminiques (1) MOLECULES UTILISEES Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop Pimétixène : Calmixène® sirop Oxomémazine : Toplexil® sirop Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop Bromphéniramine : Dimetane® sirop MODE D ’ACTION récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux, intestin effets sédatifs effets anticholinergiques faibles

ANTITUSSIFS Anti-histaminiques (2) EFFETS INDESIRABLES Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le nourrisson et l ’enfant ( insomnie, agitation, nervosité) Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale, retention urinaire, tachycardie Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) :apnée chez < 1 an SURDOSAGE : effets atropiniques dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance lavage gastrique +/- réa

ANTITUSSIFS Anti-histaminiques (3) CONTRE INDICATIONS Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique glaucome par fermeture d ’angle risque rétention urinaire par obstacle INTERACTIONS AD : fluidifiants PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

ANTITUSSIFS Autres (1) MOLECULE UTILISEE MODE D ’ACTION Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes MODE D ’ACTION action centrale (non dépresseur respiratoire) action antitussive équivalente à la codéine EFFETS INDESIRABLES nausée, vomissement insomnie, agitation rash cutané, urticaire

ANTITUSSIFS Autres (2) SURDOSAGE CONTRE INDICATIONS INTERACTIONS hypertonie musculaire convulsions CONTRE INDICATIONS Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique Epilepsie et atcd convulsif INTERACTIONS AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex : imipraminiques, neuroleptiques, theophylline,…) PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

FLUIDIFIANTS

FLUIDIFIANTS (1) MOLECULES UTILISEES MODE D ’ACTION acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc®, Fluimucil®, ... ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,…. mesna : Mucofluide® (RUH) dornase alpha : Pulmozyme® (RUH) MODE D ’ACTION agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines présentes en grandes quantité dans le mucus bronchique  diminue viscosité  facilite expectoration Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ’ADN extracellulaire  mucoviscidose

FLUIDIFIANTS (2) EFFETS INDESIRABLES Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques  inondation broncho alvéolaire des patients incapables d ’expectorer  aspiration bronchique en urgence Dornase alpha : inflammation de la gorge  pharyngites, enrouement en début de traitement : augmentation des sécrétions

RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE FLUIDIFIANTS (3) RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE à utiliser avec prudence chez l’asthmatique à utiliser avec prudence en cas d’ulcère toujours s ’assurer que le patient est capable d ’évacuer les sécrétions toujours avoir à proximité le matériel d’aspiration bronchique proscrire les antitussifs ne pas abuser de ces médicaments : arrêt dès que la toux est normalisée respecter les posologies intérêt discuté dans les bronchites chroniques évoluées (mucus fluide)

FLUIDIFIANTS (4) INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI mesna et acétylcystéine : corrosif  utiliser appareil aérosol en verre, plastique, acier inox Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol

ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES

ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES Généralités Médicaments améliorants les paramètres gazométriques augmentation de la PaO2 diminution de la PaCO2 sans modification de la ventilation Molécules utilisées : Almitrine Caféine Doxapram

ALMITRINE (1) Vectarion® MODE D ’ACTION action périphérique INDICATIONS Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO : Tt per os 1mois/2  1 à 2 cp/j (50 à 100mg/j) Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de: décompensation aigue des BPCO sevrage assistance respiratoire Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène liée aux analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane. 1 à 3 mg/kg/jour Maxi 15mg/kg/min 0,5 à 1 mg/kg/jour

ALMITRINE (2) Vectarion® EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE EI sont rares : tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC amaigrissement (> 4Kg) paresthésie des membres inférieurs IV : tbles hemodynamiques (tachycardie, hypotension) si trop rapide Surdosage : hyperventilation, hypocapnie, alcalose gazeuse CO2 Test d ’épreuve pour identifier patient répondeur : perf 1amp sur 30min  cf gaz du sg artériel 1h après. Traiter préalablement les syndromes bronchiques spastiques associés par bronchodilatateurs

EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE CITRATE DE CAFEINE MODE D ’ACTION action centrale : stimulant centre de la respiration INDICATION Apnée du nouveau né : per os ou injectable EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE excitation, anxiété, insomnie tachycardie vomissements augmentation de la diurèse SURVEILLANCE de la cafeinémie

EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE DOXAPRAM Dopram® MODE D ’ACTION action centrale : stimulant centre de la respiration INDICATION Apnée du nouveau né resistante à la caféine : per os ou injectable EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE tachycardie, agitation  CI HTA sévère hypersudation, bouffée de chaleur dyspnée  CI bronchospasme, asthme céphalée, convulsion, tremblement  CI AVC récent, etat convulsif Perfusion lente

SURFACTANTS

SURFACTANTS (1) MOLECULES UTILISEES MODE D ’ACTION Surventa® : dipalmitoylphosphatidylcholine ou colfoscéril palmitate = surfactant pulmonaire d ’origine bovine Curosurf® : poractant alpha = surfactant pulmonaire d ’origine porcine MODE D ’ACTION diminue tension de surface au niveau alvéoles pulmonaires facilite les échanges gazeux prévient collapsus des alvéoles protège épithélium des alvéoles  maladie des membranes hyalines : syndrome détresse respiratoire du NN

PRECAUTIONS D ’EMPLOI - SURVEILLANCE SURFACTANTS (2) EFFETS INDESIRABLES Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais > si Tt par surfactant) Obstruction du tube endotrachéale par sécretions muqueuses PRECAUTIONS D ’EMPLOI - SURVEILLANCE réservé aux médecins USI néonat uniquement enfant sous ventilation mécanique + surveillance constante de PaO2 par sonde transcutanée radiographie pulmonaire : vérifier bonne position sonde endotrachéale instillation endotrachéale le + tôt possible après naissance