LES CANCERS BRONCHO - PULMONAIRES Valérie Gounant CCA Unité d’oncologie thoracique Hôpital Tenon

LES CANCERS BRONCHO - PULMONAIRES Epidémiologie, Symptomatologie clinique et imagerie, Anatomo-pathologie, Bilan préthérapeutique, Traitement : Cancers non à petites cellules Cancers à petites cellules

Epidémiologie Dans le monde Chez la femme En France Tabac Amiante

1. DANS LE MONDE Près de 1 000 000 nouveaux cas chaque année, Plus de 10% des cancers 15% des cancers chez l'homme et 5% chez la femme, représente la première cause de décès par cancer chez l'homme.

AUGMENTATION DE 1930 à 1970 1 2 3 4 5 6 7 8 9 b r o n c h e s t m a p 9 b r o n c h e s t m a p l - u é

2. LA FEMME Augmentation de 135 % en 20 ans Le nombre de décès par cancer bronchique a dépassé dans certaines régions le cancer du sein Le cancer bronchique est devenu dans certaines régions la première cause de décès par cancer, comme chez l'homme. 30 sein 25 20 bronches 15 colo-rectum 10 5 estomac 30 50 70 90 TAUX PAR 100 000 AUX USA

3. EN FRANCE Incidence masculine 6 fois plus élevée que chez la femme, Incidence féminine augmentant de 4,5 % par an, En 2020, la mortalité par cancer bronchique de la femme devrait atteindre 12000 décès par an, faisant du CB la première cause de mortalité par cancer, comme pour l’homme.

4. TABAC Risque relatif en fonction du nombre de cigarettes par jour Taux mortalité F Cigarettes par jour Taux mortalité NF Non fumeurs 1 1 - 9 4,6 10 - 19 8,6 20 - 39 14,7 > 40 18,7 d'après Hammond

4. TABAC Risque relatif en fonction de la durée Années Le risque relatif est multiplié par 6 pour une durée inférieure à 25 ans, Le risque augmente considérablement avec la durée. > > 4 4 5 5 3 3 6 6 à à 4 4 5 5 2 2 6 6 à à 3 3 5 5 1 1 à à 2 2 5 5 RR 2 4 d'après Benhamou et al

4. TABAC Risque relatif en fonction de l’âge de la 1° cigarette Age ≤ 16 ans 17-19 ans 20-24 ans ≥ 25 ans Risque relatif 20,1 16,7 16,3 14,3 A tabagisme cumulé égal, le risque est accru chez les fumeurs ayant commencé jeunes. d'après Benhamou et al

4. TABAC Risque relatif en fonction du temps depuis le sevrage cessation 1 - 3 4 - 6 7 - 10 11 - 19 ≥ 20 Risque relatif 34,6 12,2 10,9 6,3 4,2 Le risque diminue avec le temps, mais ne redevient jamais égal à 1 d'après Benhamou et al

Evolution du risque en fonction de l’âge d’arrêt du tabagisme CUMULE % 4. TABAC Evolution du risque en fonction de l’âge d’arrêt du tabagisme Peto et al, BMJ 2000; 321 : 323-329 AGE AGE

5. AMIANTE Le risque induit par la seule exposition est multiplié par 10, il est multiplié par près de 100 lorsqu'il est cumulé avec le tabac, l'amiante serait en France à l'origine de 1200 cancers bronchiques chaque année

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC 1. Symptomatologie clinique, 2. Symptomatologie radiologique, 3. Diagnostic positif: Obtenir une preuve histologique 4. Dépistage

1. CLINIQUE Symptômes secondaires à l’obstruction bronchique Symptômes secondaires à l’envahissement des organes de voisinage Autres

SYMPTOMES SECONDAIRES A L'OBSTRUCTION BRONCHIQUE Toux récente ou modification d'une toux ancienne, Hémoptysies, Dyspnée, Wheezing, Infection

SYMPTOMES SECONDAIRES A L'ENVAHISSEMENT DES ORGANES DE VOISINAGE Plèvre et péricarde: épanchement pleural ou péricardique, douleur Paroi: douleurs Structures médiastinales : dysphagie, syndrome cave supérieur, paralysie phrénique ou récurentielle, Syndrome de Claude-Bernard-Horner.

Altération de l'état général Métastases AUTRES SYMPTOMES Altération de l'état général asthénie, anorexie, amaigrissement ... Métastases Foie, os, cerveau, surrénale ... Découverte d'examen radiographique systématique

2. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Atélectasie, Opacité médiastinale, Opacité ronde, Image pleurale, Opacité alvéolaire chronique, Radiographie normale

3. DIAGNOSTIC POSITIF Bronchofibroscopie Ponction sous scanner Les techniques de prélèvement habituelles: biopsies bronchiques, biopsies transbronchiques, brossage, aspiration Ponction sous scanner Médiastinoscopie Thoracoscopie

4. DEPISTAGE Radiographie, Cytologie des expectorations, Scanner faiblement dosé

ANATOMO-PATHOLOGIE Cancers non à petites cellules CBNPC Cancers épidermoïdes, Adénocarcinomes, Cancers indifférenciés à grandes cellules. Cancers à petites cellules CPC

Buts du bilan d’extension des CBNPC Traitement chirurgical seul traitement potentiellement curateur Bilan d’extension locale, régionale, à distance En cas de maladie locorégionale déterminer la résécabilité de la maladie tumorale afin d’éviter une thoracotomie inutile ne pas confondre avec bilan d’opérabilité

Classification TNM Regrouper les patients en différentes catégories homogènes Repose sur des critères pronostiques à partir de données rétrospectives Avoir un langage commun Guide thérapeutique

Classification TNM et pronostic Survie à 5 ans Stade I 65 % Stade II 41 % Stade IIIA 15 % ------------------------------ Stade IIIB < à 5 % Stade IV < à 2 %

T : Tumeur T1 : tumeur  3cm dans son grand diamètre, entourée de parenchyme pulmonaire ou de plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale qu'une bronche lobaire en endoscopie (= pas dans une bronche souche)

T : Tumeur T2 : plèvre viscérale > 3cm de diamètre plèvre viscérale atélectasie ou à une pneumopathie obstructive étendue aux hiles, de moins d'un poumon extension endo-bronchique à plus de 2 cm de la carène

T : Tumeur T3 : envahissant : la paroi thoracique, le diaphragme, la plèvre médiastinale ou le péricarde mais n’envahissant pas : le coeur, les gros vaisseaux , la trachée, l’œsophage, ou un corps vertébral envahissant une bronche souche à moins de 2 cm de la carène mais n’envahissant pas la carène

T :Tumeur T4 : médiastin carène épanchement pleural malin le coeur, les gros vaisseaux la trachée, l’œsophage un corps vertébral carène épanchement pleural malin

N : Node N0 : N1 : pas d’adénopathie métastatique métastase homo-latérale hilaire

N2 N2 : métastase ganglionnaire médiastinale homolatérale ou sous carinaire N3 : métastase ganglionnaire contro-latérale hilaire ou médiastinale métastase ganglionnaire scalèniques ou sus claviculaires N3

M : Métastase M0 : absence M1 : présence

Quel bilan d’extension ? Examen clinique + biologie Radiographie de thorax : face + profil TDM thorax, crâne, surrénales Fibroscopie bronchique Echographie hépatique TEP scanner Chez 20 à 30% des patients, des métastases surrénaliennes sont découvertes à l’autopsie, Lors du bilan initial, des métastases sont détectées dans 2 à 10% des cas, Environ la moitiée des hypertrophies surrénaliennes détectées au scanner ne sont pas en rapport avec une métastas métastase foie entre 10 à 20% des cas le plus souvent asymptomatique dans 60% des cas tdm crâne détecte des lésions dans 10% des cas environ le plus souvent asymptomatiques IRM crâne plus sensible

TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS AU 18F - FDG repos musculaire à jeun perfusion de sérum physiologique mesure de la glycémie capillaire injection intraveineuse de 18F - FDG 45 min plus tard, vidange vésicale acquisition tomographique reconstruction pour représentation en 3D

Tomographie par émission de positons (TEP) au 18-fluorodeoxyglucose (FDG)

Quel bilan d’opérabilité? Exploration fonctionnelle respiratoire VEMS prévisible > 1 litre, ou mieux au tiers du VEMS théorique Gazométrie sanguine PaO2 > 60 mmHG PaCO2 < 45 Comorbidités (cœur…)

Indice Performans Status selon l’OMS C a p b l e d ’ v o i r u n c t é m s 1 A h y q è , M 2 5 % j 3 f 4 I à

TRAITEMENT CBNPC différents de CPC Chirurgie Chimiothérapie Thérapeutiques ciblées Radiothérapie

TRAITEMENT Prise en charge multidisciplinaire TTT associés: antalgique, diététique, antinauséeux, kinésithérapie, facteurs de croissance… Soutien psychologique Sevrage tabagique Soins palliatifs…

Qu’est ce qu’un essai thérapeutique ? Essais de phase I, II et III, Cadre légal, Loi Huriet, Consentement éclairé, Liberté du malade, Rôle des ARCS, des infirmier(e)s de recherche

Rôle essentiel de l’IDE (1) Sevrage: conseils, encouragement Rapporte et évalue la gravité des symptômes Douleur: EVA Hémoptysie: volume Dyspnée: FR, SpO2 Paralysie récurentielle: fausses-routes AEG: poids

Rôle essentiel de l’IDE (2) Examens complémentaires Information du patient Perfusion si risque Radio de contrôle après ponction Respect du jeûne (TEP, fibro) Gestion des prélèvements Étiquettage Acheminement (ponction pleurale)

Rôle essentiel de l’IDE (3) Soutien psychologique - Malade et famille Annonce du diagnostic, du plan de traitement, des effets indésirables (perruque…) Soigner, Ecouter, Accompagner

Rôle essentiel de l’IDE (4) Essais thérapeutiques Traitement Evaluer capital veineux Voie veineuse périphérique (extravasation) PAC - Complications (aplasie fébrile : isolement….)

Au total, Pathologie fréquente Pronostic vital Prise en charge multidisciplinaire et en équipe ++++ Prise en charge globale (maladie, comorbidités, social, psychologique…) Progrès Essais thérapeutiques