Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon

Pathologie traumatique de l’épaule

Rappel anatomique

Fractures de la clavicule

Fractures de la clavicule Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures) Chutes sur la main ++ Chocs directs sur l’épaule

Déplacements typiques - Fragment interne soulevé (SCM) - L’épaule s’affaisse (poids, pectoral) - Le fragment distal bascule et chevauche - Attitude des traumatisés du M. sup.

Complications des fractures de la clavicule En cas de déplacement important : Risque de lésions vasculo-nerveuses Risques d’ouverture cutanée

Traitement orthopédique Fracture sans déplacement Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur Chez l’enfant : idem Consolidation en 3 à 5 semaines

Traitement orthopédique Fracture déplacées Bandage en huit réglable Consolidation en 3 à 5 sem. Fréquence des cals vicieux

Traitement orthopédique Fréquence des cals vicieux Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle Pseudarthroses rares (traitement chirurgical)

Traitement chirurgical Broche Plaque supérieure Plaque inférieure

Traitement chirurgical Fractures distales : hauban (broches et fil en 8)

Luxation Gléno Humérale

Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l’enfant

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (S. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

Radio de face La tête n’est pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible

Complications précoces Toujours faire un testing avant la réduction : Sensibilité moignon Deltoïde Médicolégal Lésions du nerf circonflexe

Complications précoces Cutanées Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial

Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG ? Traction douce et continue dans l’axe du membre

Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction progressive sans anesthésie 1. Traction 2. Rotation Externe 3. Adduction 4. Rotation Interne

Faire toujours une radio de contrôle après réduction

Traitement des luxations antéro-internes Confection d’un bandage de Velpeau Durée d’immobilisation : 3 semaines Puis rééducation

Autres moyens de contention

Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL

1. Capsuloraphie BANKART

Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique

2. Butées osseuses LATARJET

Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

Luxation postérieure Mécanismes Examen Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur l’épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Rotation externe impossible

Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

Encoche en avant de la tête Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

Réduction de la luxation postérieure Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Rappel anatomique

Mécanismes des fractures Chute sur l’épaule Trauma indirect

Diagnostic Douleur au niveau du col huméral Ecchymose brachiothoracique Chercher les complications vasculaires (pouls) nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial cutanées (ouverture rare) musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments Radiographie Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments (pas toujours facile sur des radios simples)

Intérêt parfois du scanner Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

Classification Fractures extra-articulaires Fractures articulaires Tubérosités (trochiter, trochin) Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) engrenées 70% Fractures articulaires Col Anatomique Céphalotubérositaires Fractures céphalo-métaphysaires

Fractures extra-articulaires Fr sous-tubérositaires Fr trochiter

Fractures articulaires Céphalotubérositaire Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

Fractures-luxations

Stratégie thérapeutique A discuter : En fonction de la fracture Déplacement Siège En fonction du terrain Age Demande fonctionnelle

Traitement orthopédique Fractures non déplacées : Bandage 30 jours Après 30 J : mobilisation douce J 45 : rééducation active

Après 30 J : mobilisation douce

Traitement orthopédique Fractures déplacées : réduction lente Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.

Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale Traitement chirurgical Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale

Traitement chirurgical des fractures proximales de l’humérus Ostéosynthèse classique par broches par plaque vissée Enclouage élastique Enclouage verrouillé Prothèse

Broches percutanées à foyer fermé

Plaque vissée Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de l’ouverture du foyer)

Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique Embrochage élastique Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique 2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la fossette olécranienne

Enclouage centro-médullaire Rééducation précoce possible Clou court verrouillé « Télégraph » Rééducation précoce possible

Complications des fractures de l’ESH L’ouverture du foyer est rare Lésions des vaisseaux axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de la chir et de la rééducation) Cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30° Gêne ++ au trochiter

Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique

Cal vicieux du trochiter avec abduction limitée et douloureuse

Fracture de la diaphyse humérale

Mécanismes et traits de fractures

Complications précoces Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial

Traitement orthopédique Plâtre thoraco-brachial Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes Rotation neutre de l’épaule

Traitement orthopédique Plâtre pendant Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.

Traitement chirurgical Clou centro-médullaire Par en haut Clou rétrograde

Enclouage centro-médulaire à foyer fermé Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales

Embrochage élastique 2 broches ascendantes

Ostéosynthèse par plaque Inconvénients : Abord chirurgical large Dévascularisation des fragments Exposition du radial Retarde la consolidation Plaque externe Plaque postérieure

Ostéosynthèse par plaque vissée : Risque de pseudarthrose ++

Fixateur externe Fractures ouvertes Pertes de substance osseuse Pseudarthroses infectées

Évolution des fractures de l’humérus Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires) Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes Paralysies radiales (surveillance EMG)

Fracture de l’avant bras

Pronation intermédiaire La prono-supination Pronation intermédiaire Supination Pronation

Les impératifs de la prosupination La longueur des os doit être intacte Courbure pronatrice du radius intacte Pas de décalage d’un des 2 os Espace inter-osseux libre 2 articulations radio-cubitales mobiles

Fractures de l’avant-bras Fréquentes chez l’enfant et l’adulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

Le plus souvent les 2 os sont fracturés

Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)

Traitement des fractures de l’avant-bras Fractures non déplacées : plâtre Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique Fractures très déplacées Réduction orthopédique possible déplacements secondaires ++ Ostéosynthèse

Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire Radiographies de contrôle répétées Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge) Consolidation constante Attention aux déplacements secondaires

Traitement chirurgical Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois

Complications des fractures de l’avant-bras Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Raideur en prono-supination Synostoses Fractures itératives après ablation de plaques

Fracture isolée du radius

Fracture du cubitus

Fracture de Monteggia Fracture du cubitus + Luxation de la tête du radius

Traitement de la fracture de Monteggia - Réduction - Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus - Le radius est alors stable

Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus

Fractures du poignet

L’interligne radio-carpien est oblique Rappel anatomique L’interligne radio-carpien est oblique

Rappel anatomique

Fractures de l’extrémité distale du radius Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : sports ++ Chute sur la main = Traumatisme indirect Hyperextension (déplacement dorsal) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale

Fracture de Pouteau-Colles Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait sus-articulaire horizontal de face Bascule postérieure de profil Adulte et sujet âgé

Fracture de Pouteau : déplacement Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

Examen clinique Douleurs Impotence fonctionnelle Inspection : Face = Main bote radiale Profil = Dos de fourchette Palpation Douleur sus articulaire Recherche complications associées : Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian Cutanées

Fracture de Pouteau peu déplacée

Traitement Fractures non déplacées : Traitement orthopédique Immobilisation par plâtre Durée 4 à 6 semaines

Traitement Fractures déplacées : Orthopédique = Réduction + immobilisation par plâtre Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse

Manœuvre de Réduction

Pouteau : Immobilisation après réduction Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines

2 broches, ou même 3, sont placées ainsi Technique de kapandji 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi

Brochage selon Kapandji (sous amplificateur de brillance)

Complications secondaires Déplacement secondaire Lié au traitement : Complications sous plâtre Migration des broches

Complication tardive Cal vicieux Surtout après traitement orthopédique Plus grave en cas de fracture articulaire

Conséquence du raccourcissement du radius : surcharge de la cubito-carpienne Main bote radiale

Merci