Fistules recto vaginales JP Lucot, P Collinet, M Cosson, D Vinatier Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille 2009

Généralités Définition: Communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison recto vaginale. Cloison recto vaginale: En haut: Cul de sac de Douglas En bas: centre tendineux du périnée et sphincter anal Paroi postérieure du vagin, fascia pré rectal, face antérieure du rectum sous péritonéal.

Etiologies Multiples, proportions respectives variables Post obstétricales Post radiques Post chirurgicales Maladie de Crohn Infections crypto glandulaires Cancers, traumatismes …

Fistules RV post obstétricales Après accouchement par voie basse compliqué d’une déchirure périnéale du 3ème ou 4ème degré (déchirure rectale) Au niveau des deux tiers inférieurs du vagin

Fistules RV post obstétricales Facteurs de risque: Maternels: primiparité, périnée trop fragile, trop résistant, trop court Fœtaux: macrosomie, présentation postérieure

Fistules RV post obstétricales Facteurs de risque: Opératoires: extraction, manœuvres obstétricales, méconnaissance ou réparation inadéquate infection, lâchage secondaire des sutures Développement obstétrical: conditions d’accouchement Rupture sphinctérienne souvent méconnue  Incontinence anale

Fistules RV post chirurgicales Chirurgie colo rectale avec conservation du sphincter Mécanisme: Evacuation dans le vagin d’un abcès à la face antérieure de l’anastomose Agrafage de la paroi postérieure du vagin 2 à 6 % selon le niveau de l’anastomose Plus fréquent en cas de maladie de Crohn ou d’antécédent de radiothérapie

Fistules RV post radiques 0 à 3 % après irradiation pelvienne Mécanisme: Lésions vasculaires  hypoxie Nécrose tumorale Prédominance à partie haute de la cloison RV Rectite et sténose vaginale souvent associées Cicatrisation de mauvaise qualité +++

Fistules RV Crohn Fissuration – ulcération (spécifique) anale ou rectale ou Infection crypto glandulaire Fistules ano-périnéales complexes avec plusieurs trajets fistuleux (inter, trans, supra ou extra sphinctérien) FRV peut être isolée, mais 60 % de manifestations intestinales à 1 an FRV plus fréquentes quand lésions intestinales distales  plus graves  prise en charge plus difficile

Symptômes Passage de gaz ou de selles par le vagin Vaginite chronique ou récidivante Dyspareunie Phase aigue: tissus douloureux et inflammatoires Sensation de masse douloureuse soulagée par l’émission de pus: abcès

Examen clinique Inspection périnéale: Spéculum, anuscopie, rectoscopie Recherche de lésions évocatrices de Crohn Tissus indurés et bleutés Spéculum, anuscopie, rectoscopie TV + TR Anesthésie générale parfois nécessaire

Examen clinique Visualisation de l’orifice Tonus sphinctérien Parfois simple dépression, Passage d’un stylet Tonus sphinctérien Induration pariétale Masse pelvienne Sténose ano rectale Test au bleu: tampon intra vaginal avec injection rectale de bleu de méthylène à garder 20 mn Biopsies

Examen clinique Préciser: schéma ++ Taille de la fistule Localisation par rapport au sphincter Lésions associées: Sphincter Rectum Etiologie

Examens complémentaires Pas indispensables, selon le terrain Echographie endo anale: étude du sphincter (avec manométrie) trajets complexes et collections périnéales TDM, IRM, coloscopie Bilan d’extension du cancer initial

Classification Classification de Rothenberger Surg Clin North Am 1983 Anatomo clinique et étiologique Fistules simples Tiers inférieur ou tiers moyen du vagin Diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm Causes traumatiques ou infectieuses banales Fistules complexes Tiers supérieur du vagin Diamètre supérieur à 2,5 cm Crohn, RCUH, tissus irradiés, cancers

Conclusion Diagnostic clinique Causes obstétricales Contrôler l’état du sphincter avant réparation