CONFERENCE ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE DOSSIER 9 PLAIES AUMAR A

1/3 des accidents du travail. Bris de verre++. INTRODUCTION Pathologie quotidienne 1/3 des accidents du travail. Bris de verre++. Plaies négligées des éléments nobles de la main: morbidité élevée. Progrès thérapeutiques: services spécialisés dans les "urgences SOS main"

ETIOLOGIES *Accidents du travail+++: *Accidents domestiques: -Traumatismes complexes. -Menuisiers, Mécaniciens, Boulangers et les travailleurs sur machine. *Accidents domestiques: - plaies souvent plus simples ( section nette par bris de verre ou par instruments tranchants). - Certaines fêtes telle que: l’Aïd El Kébir * Accidents de la voie publique: traumatismes à composantes multiples intéressants plusieurs éléments. * La main après la vitre: entité particulière observée chez des personnes stressées. * Tentatives d’autolyse (suicide).

Unités fonctionnelles Palmaire distale Commissurale Palmaire moyenne Thénarienne Dorsale Hypothénarienne Unités fonctionnelles

Unités fonctionnelles digitales Unités plastiques Unités fonctionnelles digitales

LES PLAIES CUTANEES PURES * Il faut explorer toutes les plaies de la main * Éviter d’avoir des plaies longitudinales traversant les plis de flexion.

* Trois types de plaies : LES PLAIES CUTANEES PURES  * Trois types de plaies : - Plaies nettes: à suturer après parage et exploration chirurgicale. - Plaies contuses: avec des berges dévitalisées et décollement cutané. - Pertes de substances cutanées: exposent parfois des éléments nobles et nécessitent des couvertures par des gestes de chirurgie plastique à type de lambeaux ou des greffes cutanées.

Plaie nette Plaie contuse Perte de substance cutanée

LES PLAIES DES FLECHISSEURS LA VASCULARISATION DES TENDONS FLECHISSEURS  *Elle est pauvre au niveau des chaînes digitales  les vinculae Au poignet et de la paume de la main: le mésotendon (lame porte vaisseaux).

Tendon fléchisseur sectionné: LES PLAIES DES FLECHISSEURS  LA CICATRISATION DES TENDONS FLECHISSEURS  Tendon fléchisseur sectionné: « JE COLLE OU JE MEURS » Le cal fibreux est obtenu en trois à six semaines. Continuité histologique normale du tendon en trois mois.

LES PLAIES DES FLECHISSEURS CLINIQUE -Section d’un tendon fléchisseur  impossibilité ou la diminution de la flexion active d’un doigt. *Le fléchisseur commun profond (FCP): fléchit l’IPD *Le fléchisseur commun superficiel (FCS): fléchit l’IPP *La flexion métacarpo-phalangienne (MP) se produit par effet indirect de retour des deux fléchisseurs.

LES PLAIES DES FLECHISSEURS REPARATION * Réparation en urgence avec : - Chirurgie atraumatique: utilisant les instruments fins et des instruments grossissants (microscope ou lunette). - Suture tendineuse par un point de "Kessler modifié" complété par un surjet épi tendineux . - Mobilisation précoce assistée de la suture. - Diminution de la tension au niveau de la suture par la posture en légère flexion du poignet et des articulations métacarpo-phalangienne (attelle plâtrée) .

LES PLAIES DES EXTENSEURS RAPPEL ANATOMIQUE

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLINIQUE Une plaie du tendon ou du système extenseur d’un doigt se traduit par un déficit d’extension segmentaire plus ou moins complet.

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE  Au niveau des chaînes digitales  * Au niveau de l’IPD : La lésion intéresse la bandelette terminale du système extenseur  déformation en maillet et secondairement une déformation en col de cygne maillet col de cygne

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE  maillet col de cygne

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE  Au niveau des chaînes digitales  * Au niveau de l’IPP : -la lésion intéresse la bandelette médiane du système extenseur.  flexion de l’IPP Secondairement : attitude en hyper-extension de l’IPD  déformation en boutonnière Boutonnière

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE  Boutonnière

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE  Au niveau des chaînes digitales  *Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes : déficit d’extension métacarpo-phalangien.

LES PLAIES DES EXTENSEURS CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE  Au niveau du dos de la main Il y a un risque d’erreur de diagnostic en raison de la présence d’anastomoses inter-tendineuses. Il s’agit d’une bonne zone du point de vue pronostic. Au niveau du poignet Les plaies sont souvent multiples. Risque d’adhérence sous le rétinaculum dorsal.

LES PLAIES NERVEUSES  RAPPEL HISTOLOGIQUE

LES PLAIES NERVEUSES * Section du nerf médian: PLAIES DU NERF MEDIAN - Paralysie de l’opposition - Anesthésie de la majeure partie de la face palmaire de la main et des doigts (pouce, index, médius, et moitié radiale de l’annulaire).

LES PLAIES NERVEUSES * Section du nerf cubital: PLAIES DU NERF CUBITAL - Paralysie des muscles intrinsèques de la main (impossibilité d’écarter et de rapprocher les doigts, griffe cubitale) - Anesthésie du bord interne de la main et de l’auriculaire

LES PLAIES NERVEUSES * Section du nerf radial: PLAIES DU NERF RADIAL Il n’est représenté au niveau de la main que par ses branches sensitives. Sa section : anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la main.

PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN ET DES DOIGTS LES PLAIES NERVEUSES  PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN ET DES DOIGTS  * Paume de la main: Section d'un nerf sensitif pur : nerfs interdigitaux  anesthésie des deux versants de commissure. * Doigt: Section de nerfs collatéraux digitaux  anesthésie d’une hémi pulpe.

LES PLAIES NERVEUSES REPARATION Chirurgie spécialisée , sous microscope et utilisant les techniques de microchirurgie. Les sutures sont possibles jusqu’à un délai raisonnable de 24 à 36 h. Bons résultats : 70 à 80 % en cas de suture réalisée correctement en utilisant la microchirurgie. En cas d’absence de possibilités micro-chirurgicales et de réparation classiques, ils chutent à 60 %.

LES TRAUMATISMES COMPLEXES Plusieurs lésions essentiellement des lésions squelettiques, nerveuses, vasculaires et tendineuses ( pronostic en général mauvais). Doigt banque+++.

LES AMPUTATIONS DIGITALES Possibilité de replantation de segments digitaux ou de main Amputations nettes. Délai : 6 heures Bonne conservation du segment amputé: dans un sac plastique et ensuite le sac est mis en contact de glaçons.

LES AMPUTATIONS DIGITALES

QUESTION n°1: Un patient de 30 ans consulte pour une déformation du médius avec flexum de l’IPP et hyper-extension de l’IPD faisant suite à une plaie négligée dorsale du doigt ? 1/Quel est ce type de déformation ? 2/Quel est l’élément anatomique lésé ?

QUESTION n°1: Réponse: 1/Déformation en boutonnière 2/Section de la bandelette médiane de l’appareil extenseur

QUESTION n°2: Un ouvrier droitier âgé de 20 ans consulte aux urgences pour une plaie par meule à disque du poignet droit. L’examen trouve : une plaie antéro-ulnaire du poignet Un saignement en jet Un signe de Froment positif Un déficit de flexion de l’auriculaire 1/Quels sont les éléments lésés ? 2/Quelle est votre conduite à tenir ?

QUESTION n°2: Réponse: 1/Artère cubitale Nerf cubital FCS, FCP de l'auriculaire   2/SAT, VAT Parage Exploration chirurgicale Suture vasculaire, tendineuse et nerveuse

QUESTION n°3: Un patient consulte pour des séquelles d'une plaie antérieure du poignet droit datant de 3 mois et suturée dans une infirmerie.   L'examen trouve : Anesthésie de la face palmaire du pouce Déficit de la flexion active de l'interphalangienne du pouce Quel est votre diagnostic?

QUESTION n°3: Réponse : Section négligée du nerf médian et du long fléchisseur propre du pouce.

QUESTION n°4: Un patient se présente aux urgences avec une plaie en regard du pli palmaire distal de la main droite par bris de verre. L’examen clinique révèle un déficit de l’enroulement de l’annulaire avec une hypoesthésie des hémipulpes ulnaire du médius et radiale de l’annulaire. 1/Quels sont les éléments anatomiques lésés ?   2/Quelle est votre conduite à tenir ?

QUESTION n°4: Réponse : 1/Fléchisseur commun superficiel et fléchisseur commun profond de l’annulaire Nerf interdigital du 3ème espace 2/SAT, VAT Parage Suture tendineuse et nerveuse