Anesthésie du patient âgé DES Septembre 2005

Polymédiqués: risque d’interactions = dépistage préopératoire +++ Vieillissement physiologique: altération réserves fonctionnelles des organes Polymédiqués: risque d’interactions = dépistage préopératoire +++ Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments

Quelques chiffres En 1999, 6,5 Millions > 70 ans, En 1996, 33% des anesthésies pratiquées sur patients > 60 ans Après 85 ans, 50% ASA 3 à 5

Conséquences du vieillissement physiologique

Altération de la mécanique ventilatoire Baisse de la force des muscles respiratoires Altérations propriétés mécaniques du poumon Augmentation rigidité cage thoracique Calcif articulations chondrocostales Pincement espace intervertébraux Cyphose Altération de la mécanique ventilatoire Diminution volumes mobilisables Hypoxémie plus fréquente Réponse respiratoire à hypoxémie et hypercapnie altérée Diminution clairance mucociliaire Altération réflexe toux et déglutition

Conséquences anesthésiques Prévention de l’hypoxémie Pré-oxygénation systématique Oxygénation postopératoire Protection voies aériennes (extubation réveillé) Utilisation anesthésiques courte durée Kinésithérapie respiratoire

Débit cardiaque très dépendant du retour veineux Diminution élasticité artérielle Augmentation résistance au flux sanguin Augmentation PAS Réduction quantité myocytes Hypertrophie ventriculaire Débit cardiaque très dépendant du retour veineux Difficultés d’adaptation aux situations de stress Augmentation variabilité tensionnelle perop Diminution tolérance à l’hypovolémie Troubles de la conductions et du rythme plus fréquents Maladie athéromateuse plus fréquente

Conséquences anesthésiques Éviter et traiter précocement les hypotensions Monitorage « serré » de la TA Éviter les retard de remplissage Tolérer les élévations modérées de la TA Utilisations drogues anesthésiques adaptées

Risque majoré fractures, étirements, luxations, nécrose cutanée Diminution vascularisation rénale Diminution filtration glomérulaire et tubulaire Augmentation risque d’insuffisance rénale aiguë Ostéoporose et arthrose plus fréquente Peau fragile Risque majoré fractures, étirements, luxations, nécrose cutanée

Conséquences anesthésiques Éviter baisse TA et hypovolémie périopératoire Mobilisation lente et soigneuse du patient Pas de position forcée Pas de compression

Influence du vieillissement sur pharmacologie des médicaments

Pharmacocinétique Volume de distribution Élimination Diminution masse maigre Augmentation masse grasse Diminution quantité eau totale Élimination Diminution clairance hépatique: métabolisme et débit sanguin Diminution filtration glomérulaire: perte glomérule et débit sanguin

Pharmacodynamie Variation seuil récepteur Baisse nombre de récepteurs Baisse activité des enzymes Changement structurel des tissus cibles Cerveau: Baisse poids, baisse nombre récepteurs, baisse synthèse neurotransmetteurs Sensibilité accrue aux BZD, Morphiniques et Halogénés

Benzodiazépines Très liposoluble Augmentation volume distribution Retard à l’élimination Augmentation durée d’action Sédation plus longue Récupération plus lente

Propofol Diminution concentration plasmatique en albumine Diminution besoins en propofol par augmentation de sa fraction libre active Moins de 0,9 mg/kg en 2 min suffisent pour induire AG sans modification hémodynamique Peacock JE et al. Infusion of propofol to identify the smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaesth 1992;69:363-7.

Thiopental et Etomidate Diminution volume de distribution Concentration plasmatique plus élevée « Sensibilité du patient âgé » Dose d’induction thiopental peut être diminuée de 75% Muravchnick S. Effect of age and premedication on thiopenthal sleep dose. Anesthesiology 1984;61:333-6 Berthoud MC et al. Comparison of infusion rates of 3 IV anaesthetic agents for induction in elderly patients. Br J Anaest1993;70:423-7.

Halogénés Modification fonction cardiaque et respiratoire Modification diffusion, distribution et élimination Allongement délai d’action halogénés Augmentation masse grasse = réveil plus rapide avec Desflurane (peu soluble) MAC plus basse par modif tissu cérébral ? Juvin P et al. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, Isoflurane or propofol anesthesia. Anesth Analg 1997;85:647-51. Gold MI et al. Minimum alveolar concentration of desflurane on patients older than 65 years. Anesthesiology 1993;79:710-4. Nakajima R et al. Minimum alveolar concentration of sevoflurane in elderly patients. Br J Anaesth 1993;70:273-5.

Morphinomimétiques Morphine: demi-vie augmentée Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl et Rémifentanil: Concentrations nécessaires plus faibles pour même effet Matteo RS et al.Pharmacokinetics of sufentanilin the elderly surgical patients.Can J Anaesth 1990;37:852-6. Minto CF et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesthesiology 1997;86:10-23.

Curares non dépolarisants Augmentation demi vie d’élimination par diminution clairance Dose induction identique au jeune mais augmentation intervalle de réinjection Tracrium et Nimbex non influencés par l’âge

Anesthésiques locaux Baisse seuil de toxicité cardiaque et neurologique Augmentation concentration plasmatique en alpha 1 glycoproteïne Augmentation besoins en Lidocaïne par diminution de sa fraction libre active

ALR chez la personne âgée Problème de difficulté de communication: surdité, sénilité Problème de positionnement: arthrose, scoliose, calcifications, raideur

ALR chez la personne âgée Attention !! Bloc tronculaire: augmentation diffusion AL Rachianesthésie: HypoTA, augmentation métamères anesthésiés pour même dose Hypothermie par bloc sympathique plus important et plus long Escarre sur bloc moteur prolongé Baisse seuil toxicité cardiaque et neuro des AL

AG chez la personne âgée Attention !! PM: risque respiratoire et confusion Agents anesthésiques: moins et plus lentement (titration, diminution doses) Intubation: flexion et extension cou, compression et étirement Monitorage +++ Réveil et postop: diminution réflexes, troubles comportement

Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne Aucune différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire entre les deux techniques Badner NH et al. Myocardial infarction after non cardiac surgery. Anesthesiology 1998;88:572-8. Bode RH et al. Cardial outcomes after peripheral vascular surgery: comparison of regional or general anesthesia. Anesthesiology 1996;84:3-13. Williams-Russo P et al. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. JAMA 1995;274:44-50.

Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale non rachidienne Peu de littérature mais quasi absence d’effets systémiques est un avantage considérable de l’ALR plexique, tronculaire ou locale Mortalité anesthésie plexique et tronculaire 0,05 pour 1000 sur 20 000 anesthésie Auroy Y et al. Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:479-486.

Conclusion Privilégier chaque fois que possible anesthésie plexique et tronculaire Lors d’anesthésie générale rechercher la douceur, la titration des produits anesthésiques et éviter toute hypoTA Monitoriser température et profondeur d’anesthésie