Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Généralités Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important Antibioprophylaxie = inoculum faible Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Antibioprophylaxie idéale Active sur les germes potentiellement pathogènes Concentrations tissulaires efficaces Facilité d’administration Coût acceptable Demi-vie longue Induit peu de résistance Toxicité faible, sans interférence médicamenteuse 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Buts de l’antibioprophylaxie Prévention de complications infectieuses postopératoire Site opératoire Peau Bactériémie Autres sites 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Critères de choix d’un antibiotique pour la prophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Critères microbiologiques Type de bactéries Densité bactérienne Sensibilité bactérienne 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Critères microbiologiques Réservoirs physiologiques Voies aériennes Tube digestif Sphère génito-urinaire 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Peau Orthopédie Chirurgie cardiaque ou vasculaire Neurochirurgie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Peau Flore résidente Bacille à Gram positif Bacille à Gram négatif Cocci à Gram positif Micrococcus S saprophyticus S epidermidis Bacille à Gram positif Corynebacterium Propionibacterium Bacille à Gram négatif Acinetobacter 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Estomac 101 - 103 ufc/mL Aérobies Cocci Entérobactéries 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Intestin 104 - 107 ufc/mL Aérobies / Anaérobies Entérobactéries Cocci Bacteroides 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Colon 109 - 1011 ufc/gr Anaérobies / Aérobies 1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Rectum 1011 ufc/gr Anaérobies /Aérobies 1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Espèces bactériennes Cocci à Gram positif Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries) Anaérobies Streptocoques Entérocoques Staphylocoques Entérobactéries E coli,Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Streptocoques, Peptostrepto Bacilles Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Classification de Polk/Altemeier Type de chirurgie ABP- ABP+ Classe I Pas d’ouverture de viscère creux 1-2 < 0,01 Propre Pas de rupture d’asepsie Classe II Ouverture de viscère creux, contamination minime 10 – 20 7 Propre, contaminée Rupture d’asepsie minime Classe III Plaie traumatique récente, bile ou urine infectée 20 – 25 10 - 15 Contaminée Contamination intestinale importante, rupture d’asepsie Classe IV Pus, plaie > 6h, contamination fécale 20 - 50 10 - 35 Septique Viscère perforé 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Facteurs de risque des infections du site opératoire Index NNIS (National Nosocomial Infections Survey System) Classification de Polk Classe ASA Durée de l'intervention Classification de 0 à 3 0=risque d’ISO faible 3=risque d’ISO élevé 0 : 1,5% infection nosocomiale 1 : 2,9% 2 : 6,8% 3 : 13% Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B:152-157 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Sources de contamination Infection endogène Infection exogène Source Patient Équipe chirurgicale Matériel, environnement Site Flore saprophyte proche du site opératoire Nez, peau Mode de contamination Contact direct Air (squames), contact (gants) Air (aspergillus), contact 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

C-CLIN Paris Nord INCISO Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globale INCISO 2007 C-CLIN Paris Nord INCISO 21 novembre 2007 Coordination du réseau: François L’Hériteau Analyse, coordination technique: Fabien Daniel Contrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Critères pharmacocinétiques Voie d’administration Pénétration tissulaire des antibiotiques Diffusion Liaison protéiques Demi-vie d’élimination 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Rappels de PK 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’ISO Infections (%) T (h) < incision incision T(h) > incision Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Critères pharmacodynamiques Vitesse de bactéricidie Concentration dépendant Temps dépendant Effet post-antibiotique 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

En pratique Précède l’acte chirurgical de 30 à 60 minutes Durée brève (< 24-48 heures) Première dose double de la posologie curative 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

En pratique Accord entre les différents utilisateurs Alternance de plusieurs prophylaxies Établir une politique précise dans chaque spécialité + molécule de recours en cas d’allergie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Contrôle qualité Surveillance de la prophylaxie Taux d’infections post-opératoires Type de bactéries en cause Profil de résistance 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1) Patients ayant reçu une radiothérapie, Soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie Présentant un diabète déséquilibré Très âgés Obèses Très maigres Sont à haut risque d'infection postopératoire Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2) Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale Patients Hospitalisés et alités > 48 heures Antibiothérapie antérieure Réintervention précoce de cause non infectieuse Dérogation possible aux protocoles habituels 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Écarts de pratique fréquents Audit d’évaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen Écarts de pratique fréquents Décret du 14 avril 2005 sur l’évaluation des pratiques professionnelles Absence d’évaluation globale antérieure au CHU de Caen 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Matériel et méthodes Audit clinique prospectif sur 15 jours 30 fiches par bloc opératoire 222 fiches complètes recueillies Référentiel: conférence de consensus de la SFAR Critères retenus indication d’antibioprophylaxie molécule et posologie de la première injection délai d’administration par rapport à l’incision doses et horaires des réinjections durée de prescription postopératoire 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Discussion Conformité globale de 20%. Marge de progression importante Méthodes envisagées Diffusion des résultats Référentiel local pluri-disciplinaire Kit d’antibioprophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Résultats nationaux Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François L’Hériteau 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Médecine et maladies infectieuses 2002;32: 551-586 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Pourquoi ? Arguments positifs Balance bénéfice/risque favorable EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs Germes initialement sensibles Balance bénéfice/risque favorable Arguments négatifs Pas d’essai randomisé Bactériémies quot. + probables Pas de baisse d’incidence Germes de + en + résistants Dépendant du praticien 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

État des connaissances Malgré des preuves de l’efficacité de la prophylaxie chez l’animal Absence de preuve Efficacité de la prophylaxie chez l’homme: les études cas contrôle n’ont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue d’EI que les bactériémies de la vie de tous les jours However, despite this trend and the data of Ie prophylaxis efficacy in animals models, 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 39

Bactériémie Spontanée versus Provoquée Bactériémies spontanées = 5370 min x 900 Geste Bactériémies provoquées = 6 min t Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais quotidienne 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

État des connaissances Preuve D’une augmentation (5% à 10%) de la résistance des streptocoques oraux à la pénicilline De la faible adhésion des professionnels de santé à l’antibioprophylaxie 30% D’effets secondaires des b lactamines anaphylaxie 1.5 à 5 / 10 000 utilisations de pénicilline décès 1 à 2 / 100 000 patients traités Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Au plus 1 /10 700 gestes à risque provoqueraient une EI 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Actuellement (SPILF 2002) Maintien du principe de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque, Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé. 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

CAT actuelle (SPILF 2002) Associer à des mesures d’hygiène bucco-dentaires Mesures de bonne pratique : traitement porte d’entrée initiale, limiter cathéters,… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Individus à risques d’EI Cardiopathies à risque et Situations à risque 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Chez qui ? Consensus franco-américano-européen Groupe A (haut risque) ATCD d’EI Prothèses valvulaires (mécanique, biologique, homogreffe) Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques) 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Chez qui ? Consensus franco-américano-européen Groupe B (risque moyen) Valvulopathies (IA>IM>RA) PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes, sauf CIA CMO avec souffle 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Chez qui ? Consensus franco-américano-européen Groupe C (risque de la population) Antécédent de PAC, transplantation, RM pur, CMD… Facteurs de risque non cardiaques Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Synthèse Risque patient Élevé Moyen Risque procédure Disproportionnée CI de la procédure Très élevé Recommandée Optionnelle Modéré Non recommandée Négligeable 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Quand ? Gestes bucco-dentaires En 1 séance au mieux Certains gestes contre-indiqués Antiseptiques locaux Groupe A Groupe B Gestes à risque, invasifs Recommandée Optionnelle Gestes non invasifs Non recommandée 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Soins dentaires Gestes interdits (groupes A et B) Gestes invasifs Prothèses sur dents à dépulper, chirurgie parodontale, soins endodontiques sur dents à pulpe non vivante, séparation de racines, transplantation, réimplantation… Implique l’avulsion dentaire Gestes invasifs Détartrage, avulsion dentaire, freinectomie, soins endodontiques sur dent à pulpe vivante, pose de bagues, biopsies des glandes salivaires… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

En faveur de la prescription optionnelle Terrain >65 ans, diabète, immunodéprimé, IR, IC, IHC… Gestes saignement, geste long… Hygiène bucco-dentaire défectueuse Information patient quelle que soit la décision, port d’une carte et d’un carnet de suivi… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Carte de prophylaxie de l’EI 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

ORL Groupe A Groupe B Adénoïdectomie, amygdalectomie Recommandée Optionnelle Chirurgie endoscopique,sinusite chronique Bronchoscopie rigide Bronchoscopie souple Non recommandée L’intubation naso-trachéale ne fait plus l’objet d’antibioprophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Cutanés Groupe A Groupe B Traitement instrumental de lésions infectées Recommandée Exérèse de lésions cutanées Optionnelle 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Endoscopie digestive Groupe A Groupe B Dilatation oesophagienne, sclérothérapie Recommandée CPRE, sphinctérotomie Recommandée si obstacle biliaire ou faux kyste pancréas Ligature VO hors urg., Colonoscopie hors néo Optionnelle Non recommandée Gastroscopie, biopsie hépatique, ponction à l’aiguille 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Sphère uro-génitale Groupe A Groupe B Ablation SU sur urines infectées Recommandée RTUP urines stériles, biopsie prostate, dilatation urétrale Optionnelle Lithotripsie extracorporelle Non recommandée KT urétral, cystoscopie, ablation SU sur urines stériles Accouchement par voie basse Optionnelle si RPDE > 6h avant admission RTUP/ cystoscopie sur urines infectées, Stérilet Gestes contre indiqués 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? Posologie et mode d’administration : soins ambulatoires dentaires / VAS Non Amoxicilline per os 75 mg/kg 1 h < le geste Oui Pristinamycine per os 25mg/kg 1 h < le geste Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Posologie et mode d’administration : soins dentaires / VAS sous AG Non Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste puis per os 25 mg/kg > le geste Oui Vancomycine IV 20mg/kg 1 h < le geste Pas de 2nde dose Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? Posologie et mode d’administration : Chirurgie uro-génitale, digestive, endoscopie Non Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste + gentamycine IV 3 mg/kg puis amoxicilline per os 25 mg/kg > le geste Oui Vancomycine IV 20mg/kg + gentamycine IV 3 mg/kg 1 h < le geste Pas de 2nde dose Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

Conclusion Maladie grave, à la thérapeutique lourde qui doit bénéficier de tous les modes de prévention possibles (information du patient) dont l’antibioprophylaxie, même si son efficacité reste incertaine Révision 2002 de la conférence de consensus 1992 de la société de pathologie infectieuse de langue française European heart journal 2004, 1-37 Heart 2005;91:715-8 Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2004;97 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen