Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètre A Rocher-Barrat Cours DES 23 janvier 2008

plan Introduction Classifications Stratégie thérapeutique: opérabilité, stade pré-opératoire, pronostic Stratégie chirurgicale et recommandations Discussions film

Introduction La chirurgie =BASE du traitement Les voies d’abords : exploration péritoine Ablation utérus, annexes, paramètres, collerette vaginale Lymphadénectomie pelvienne pelvectomie Les voies d’abords : Coeliochirurgie Laparotomie Voie basse

Classification FIGO Stade I:Cancer limité au corps utérin IA limité à l’endomètre IB atteignant < 50% de l'épaisseur du myomètre IC> ou égal à 50% de l'épaisseur du myomètre  Stade II:Envahissement du corps et du col utérin IIA endocervical glandulaire IIB stroma du col  80 à 90% sont des tumeurs de stade I et II Stade III:Cancer étendu au delà de l’utérus IIIA séreuse et/ou annexes, et/ou cytologie péritonéale positive IIIB atteinte vaginale IIIC métastases des ganglions pelviens et/ou para-aortiques  Stade IV:Envahissement vésical/digestif ou extension à distance IVA vessie et/ou muqueuse intestinale IVB métastases à distance incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux

Stratégie thérapeutique Diagnostic histologique initial (HSC, CB) Bilan pré-thérapeutique: stade pré-opératoire , opérabilité et pronostic Examen clinique TDM IRM cliché pulmonaire

Stade pré-opératoire Stades I et II cliniques: chirurgie+++, radiothérapie Stade III: radiothérapie, chirurgie de réduction tumorale Stade IV: progestatifs, pelvectomie

Bilan d’opérabilité État général de la patiente conditionne fréquemment opérabilité technique chirurgicale Le taux d'opérabilité varie 75 à 96 % dans les stades I 65 à 80 % dans les stades II ( Piana L, Role of surgery in the strategy of primary local and regional treatment of stage I and II cancer of the endometrium. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1986 )

pronostic La classification FIGO de 1988 conditionne le pronostic : Stade I : survie à 5 ans de 80 à 90 %, Stade II : survie à 5 ans de 50 à 70 %, Stades III et IV : survie à 5 ans de 10 à 40 %

Recommandations 2000: stratégie chirurgicale Le bilan chirurgical: l'exploration per-opératoire et prélèvements FIGO L'exploration complète modifierait le stade dans 20 % des cas aucune étude ne confirme ni l'intérêt pour une meilleure adaptation des traitements adjuvants, ni l'influence sur la survie d'un bilan ainsi réalisé. Chaque fois que l'état général de la patiente le permet, il est recommandé de réaliser le bilan d'un cancer ovarien (Kerbrat P, eds. Standards, Options et Recommandations : tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire. Montrouge : John Libbey Eurotext rev. ed., 1998)

Bilan chirurgical L'exploration du péritoine inspection et palpation de tout le péritoine. la réalisation systématique d'une cytologie. aucune étude n'a prouvé que les biopsies systématiques sur les sites normaux sont nécessaires.

Bilan chirurgical L'exploration de l'épiploon systématiquement inspecté IVB.+/-omentectomie. dans les formes papillaires séreuses ,un envahissement omental a été retrouvé dans au moins 22 % des cas Dans les autres formes histologiques, la fréquence réelle de l'envahissement omental n'est pas connue.

Technique chirurgicale Hystérectomie totale : Risque envahissement cervical Hystérectomie extrafasciale: Fibres musculaires myométriales dans le fascia uterin Annexectomie bilatérale : Risque d atteinte annexielle Lymphadénectomie pelvienne

Place de l’hystérectomie élargie CHL (Wertheim)( film) En pratique: Intervention réalisée a partir du stades II de FIGO Ablation monobloc de l’organe: Hystérectomie extrafasciale+colpectomie de 3cm+annexectomie bilatérale+lymphadenectomie pelvienne Wertheim II est la plus classique: ligature de l’utérine a l’aplomb de l’uretère

Place de l’hystérectomie élargie: 2 études Lees en 1969 hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale versus chirurgie élargie . survie a 5 ans identique. Patricio en 1979 dans une étude rétrospective sur 236 patientes , compare chirurgie simple versus hystérectomie élargie avec lymphadénectomie. pas de différence de survie à 5 ans ni de différence en termes de récidive locale ou de métastase. Cependant, il y a plus de complications dans le groupe ayant eu une chirurgie élargie ,30 % versus 17 % ; p = 0,051

Place de l’hystérectomie élargie Complications: Per-opératoires: plaies vésicales(1%), urétérales(1%),rectales (rares), vasculaires Post-opératoires: hémorragies (moy de 1l), lymphocèles et hématome sous péritonéaux(7 à 20%), urinaires, digestives, thrombo-embolique(3%) , infectieuses mortalité de 1 à 3% selon les séries

Place de l’exentération pelvienne Types: Antérieur:OG et vessie Postérieur: OG et rectum Totale: OG, rectum et vessie Stade IV Complications post-op 25% Mortalité post-op de 10% Taux de survie a 5 ans de 20 à 60% dans la littérature

Les Voies d’abord La laparotomie La médiane est la plus décrite. permet tous les gestes techniques et de faire face à toutes les situations La transversale sus-pubienne est utilisée, avec ou sans section des muscles grands droits. Aucune étude n'a comparé les deux voies d'abord. Chez les patientes obèses, la voie transversale permet un meilleur abord, en limitant les problèmes de cicatrisation pariétale pour peu que l'incision évite le pli abdominal inférieur (Querleu D. Chirurgie du cancer : techniques chirurgicales en gynécologie. Paris, 1995 )

Les Voies d’abord La voie vaginale Critiquable (30 % d’ annexectomie impossible; pas de lymphadénectomie , bilan peropératoire incomplet.) En pratique : applicable à une population à haut risque, tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 72 % en moyenne (Iversen T, J Obstet Gynecol 1981), pour les stades précoces elle est de 84 à 94 % (Bloss JD,. Gynecol Oncol 1991) Aucune étude comparative randomisée n'a été réalisée

La cœlioscopie En théorie, permet En pratique : l'exploration abdominale, cytologie, voire d'une omentectomie, l'exérèse utérine par voie cœlioscopique seule ou complétée par une chirurgie voie basse ; les lymphadénectomies. En pratique : Boike en 1994, montre que la laparotomie augmente le temps d’hospitalisation (5,9 versus 2,7 jours) et les complications (48 % versus 25 %) ; les études actuellement disponibles sont faites sur de courtes séries et manquent du recul nécessaire pour que les résultats puissent être jugés.

Traitement chirurgical des stades I et II Hystérectomie totale extrafasciale, (élargie dans les stades II avec envahissement macroscopique du col), et annexectomie bilatérale. Lymphadénectomie pelvienne: facteurs histopronostiques et de réaliser un staging précis un traitement adjuvant (irradiation externe) L’irradiation systématique des aires ganglionnaires sans lymphadénectomie préalable peuvent justifier, pour certains, une attitude globale d'abstention (Candian GB,. Gynecol Oncol 1978 )

Traitement chirurgical des stades I et II l'envahissement ganglionnaire lombo-aortique 6 à 15 % pour les stades I et 30 % pour les stades II. les envahissements ganglionnaires pelviens et lombo-aortiques semblent étroitement corrélés En pratique, La lymphadénectomie lombo-aortique ne constitue pas un standard thérapeutique dans les cancers de l'endomètre.

Traitement chirurgical des stades III et IVa mauvais pronostic ; la chirurgie aussi complète que possible reste la meilleure solution pour améliorer la survie globale Dépend de l'état général des patientes souvent âgées, obèses, diabétiques ou fragiles sur le plan cardio-vasculaire l'exérèse chirurgicale, reste un facteur de bon pronostic permettant d'escompter un taux de survie à 5 ans identique a celui des stades III histologique

Recommandations dans les stades III et IVa Chirurgie la plus complète possible : abord médian : hystérectomie totale sans conservation annexielle + colpectomie passant en tissu sain ; exérèse des gg pelviens et lombo-aortiques macroscopiquement envahis ; ablation de la partie flottante de l'épiploon en cas d'atteinte ovarienne ; repérage par des clips des ganglions macroscopiquement envahis inextirpables. Si l'état général de la patiente est médiocre, une hystérectomie totale sans conservation par voie abdominale est préférable à un traitement par irradiation seule.

Discussions coelio/ laparo: Étude de Clermont ferrant Étude rétrospective 1990-2001 161 patientes prise en charge par cœlioscopie pr un carcinome de l endomètre stade I clinique Age moyen 62 ans, poids moy 68kg, 26% obèses, 139 ménopausées(87%), 30 nullipares (19%) Étude de B. Rabishong et G Mage en mai 2006

Résultats globaux

Résultats histologiques: stades FIGO Sous estimation de la stadification pré-opératoire de 13%

Compare aux données de la littérature: Taux de survie similaire a la laparotomie avantages réels en terme de qualité de vie - de Traumatisme opératoire 6.5% de complications (1 embolie gazeuse, 1 plaie vésicale, 2 transfusions, 5 emphysèmes sous cutanés) Suites simples un séjour moyen de 5jours 2.4% de complications chez les patientes obèses contre 6.5% chez les non obèses et des taux similaires en terme de résultats

sur colpohystérectomie élargie Conclusion film sur colpohystérectomie élargie