Monique BLAUMEISER-KAPPS LES TOUX CHRONIQUES Anita BARTH-FLECK Monique BLAUMEISER-KAPPS

INTRODUCTION B) DEMARCHE DIAGNOSTIQUE C) ETIOLOGIES CHEZ L’ADULTE D) ETIOLOGIES CHEZ L’ENFANT E) CAS CLNIQUES

A) INTRODUCTION TOUX = 3ème motif de consultation en médecine générale ▫ Prévalence: - chez l’adulte non fumeur: 4 – 23 % - chez l’enfant: 9% des enfants de 7 à 11 ans.  angoisse +++ et exaspération chez les parents.

▫ Est un réflexe NORMAL de protection des voies aériennes - à intégration médullaire, - déclenché par la stimulation de récepteurs mécaniques et chimiques dans l’appareil respiratoire, la sphère digestive et ORL:  expulsion de particules inhalées  drainage des sécrétions d’origine distale

▫ Le plus souvent: complication d’une infection saisonnière d’évolution spontanément favorable en quelques jours. ▫ Classification de la toux en fonction de sa durée d’évolution: < 3 semaines = toux aigue 3 à 8 semaines = toux subaigue > 8 semaines = toux chronique ▫ Distinguer: - toux native : en dehors de tout antécédent médical connu - toux évoluant dans un contexte pathologique connu

B) DEMARCHE DIAGNOSTIQUE I) INTERROGATOIRE (++++): 1) le contexte lié au patient: - age - profession - traitements en cours: médicaments tussigènes 2) les facteurs de risque: - tabagisme actif ou passif - exposition à des polluants: domestiques, professionnels

3) Les caractéristiques de la toux: ▫ Sèche: - asthme - origine médicamenteuse ▫ Grasse: - B.P.C.O. : surtout chez le tabagique - rhinorrhée postérieure ▫ Sifflante: - B.P.C.O ▫ Avec hémoptysies: - cancer bronchique - embolie pulmonaire ▫ Nocturne (reflux gastro-oesophagien) ou diurne

4) Les symptômes associés: - Altération de l’état général. - Syndrome infectieux : fièvre, sueurs nocturnes… - Dyspnée d’effort. - Douleurs thoraciques. - Pyrosis…. 5) Les répercussions sur la vie: - Arrêt de travail - Troubles du sommeil

II) EXAMEN CLINIQUE: 1) Examen O.R.L.: jetage postérieur 2) Examen pleuro-pulmonaire

signes d’orientation diagnostique TDM + ENDOSCOPIE BRONCHIQUE III) EXAMENS COMPLEMENTAIRES: 1°) RADIOGRAPHIE DU THORAX ▫ Systématique (sauf contexte infectieux ou médicamenteux) ▫ Face + profil gauche ▫ Analyse: - parenchyme pulmonaire - plèvre - médiastin ▫ NORMALE signes d’orientation diagnostique ANORMALE TDM + ENDOSCOPIE BRONCHIQUE

Les anomalies radiologiques en cause: a) Anomalies LIMITEES: ▫ cancer bronchique ▫ tumeur médiastinale ▫ dilatations de bronches ▫ infections pulmonaires (tuberculose,…)

Dilatations de bronches

Fièvre, baisse de l’état général. Homme de 50 ans, immigré d’origine Marocaine Fièvre, baisse de l’état général.

* Pneumonie excavée du LSD (*). Mais avez-vous remarqué autre chose ?

Opacité arrondie de l’apex gauche

Réactivation d’une tuberculose du poumon droit Tuberculome du sommet gauche.

Homme de 63 ans - Toux persistante.

Opacité anormale sus-diaphragmatique droite, facilement visible sur le profil.

Opacité du lobe inférieur droit

Adénocarcinome bronchique

Femme de 54 ans

Elargissement du médiastin supérieur, sans déviation de la trachée

Goitre thyroïdien se développant dans la loge thymique

Jeune fille de 14 ans - Toux depuis 2 mois

Tuberculose bronchique et parenchymateuse

b) Anomalies DIFFUSES: ▫ pneumopathies interstitielles (toux, dyspnée, râles crépitants) ▫ cardiopathies avec signes d’I.V.G - cardiomégalie - lignes de Kerley - scissurite ▫ infections opportunistes

Pneumopathie interstitielle: sarcoïdose

Lignes de Kerley

2°) EXAMEN O.R.L. 3°) SPIROMETRIE

+ - +/- ++ - + TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF Recherche HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE NON SPECIFIQUE par TEST A LA METACHOLINE Test de REVERSIBILITE par BRONCHODILATATEUR +/- ++ - + B.P.C.O. PAS D’ ASTHME ASTHME PAS D’ ASTHME ASTHME POSSIBLE

4°) TESTS CUTANES ALLERGOLOGIQUES a) But: recherche d’ Ig E spécifiques d’un allergène sur les mastocytes cutanés Allergène + Ig E spécifique de la surface des mastocytes  réaction d’activation cellulaire  libération médiateurs  réaction immédiate: . triade de Lewis: papule, érythème, prurit . maximale après 2 heures  infiltration inflammatoire cellulaire . rôle polynucléaires éosinophiles . peut persister 4 à 8 H

b) Technique: PRICK-TESTS ▫ pour - pneumallergènes - trophallergènes ▫ après arrêt des médicaments (+++): - anti-histaminiques (dont les sirops anti-tussifs), corticoides - >8 jours, > 1 mois pour ZADITEN* ▫ comparaison avec solutions témoins (histamine, solvant) - indispensable (+++) - témoin négatif se positivant: = dermographisme rendant les tests cutanés ininterprétables ▫ lecture après 15 à 20 min ▫ à tout âge ▫ peu invasif

5°) Dosage des RAST (Ig E spécifiques) ▫ N’est pas un examen de dépistage. ▫ Examen de deuxième intention. - si discordance entre clinique et tests cutanés - si arrêt des traitements perturbant les test cutanés impossible - si dermographisme ▫ Préférer les RAST unitaires aux kits 6°) PH- METRIE - si pyrosis - si syndrome postural

C) ETIOLOGIES CHEZ L’ADULTE 1°) Les trois principales causes de toux chronique: chez un patient: - non fumeur - ne prenant pas d’I.E.C. - avec radiographie du thorax normale sont dans plus de 80% des cas: - LA RHINORRHEE POSTERIEURE - L’ASTHME - LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

a) La rhinorrhée postérieure: ▫ Pas de scanner des sinus systématique. ▫ Test thérapeutique: anti-H1 + décongestionnant b) L’asthme: ▫ Contexte atopique familial et clinique. ▫ Toux plutôt nocturne et matinale. ▫ E.F.R. avec: - test de réversibilité par bronchodilatateur - recherche HRBNS.

c) Le reflux gastro-oesophagien: - Toux posturale, nocturne avec pyrosis - Gêne matinale pharyngée - Mais 75% des reflux sont ASYMPTOMATIQUES - Test thérapeutique: IPP à double dose pendant 6 semaines au minimum (jusqu’à 6 mois?) - Confirmation du diagnostic avec TOGD et pH-métrie

2°) Les autres causes: a) La B.P.C.O. b) La toux médicamenteuse: Disparition en 1 mois maximum à l’arrêt du traitement. Indépendante de la dose. En cause: ▫ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion. ▫ Antagonistes de l’angiotensine 2 (sartans). ▫ Bêta-bloquants (collyres compris). ▫ Autres: - Morphine et dérivés - Méthotrexate - Mucolytiques - Interféron…  www.pneumotox.com

c) La toux post-infectieuse: ▫ Fréquente après infection par: - mycoplasme - chlamydia - bordetella pertussis ▫ Efficacité des corticoides inhalés. d) Divers: ▫ Cancer bronchique ▫ Insuffisance cardiaque ▫ Pneumopathie intersticielle… e) La toux psychogène: - Contexte anxieux - Diagnostic d’élimination

TOUX CHRONIQUE ISOLEE DE L’ADULTE (Recommandations American Chest College Physicians 2006) TOUX > 8 semaines Histoire clinique Examen physique Radio thoracique Cause retrouvée Tabac Prise d’I.E.C. échec ? échec ? Traitement de la cause Arrêt RHINORRHEE POSTERIEURE ASTHME REFLUX G.O. Traitement d’épreuve si nécessaire OUI Surveillance Réponse au TTT ? NON Bilan complémentaire

Bilan complémentaire en l’absence de réponse au traitement séquentiel: ph-métrie, T.O.G.D. imagerie des sinus scanner thoracique, endoscopie bronchique échocardiographie étude de l’environnement recherche causes rares

C) ETIOLOGIES CHEZ L’ENFANT 1°) Généralités: ▫ Toux chez l’enfant = source d’angoisse et d’exaspération chez les parents. ▫ Touche 9% des enfants de 7 à 11 ans.

2°) En fonction de l’âge: a) < 18 mois: - Malformations - Reflux gastro-oesophagien - Asthme b) 18 mois à 6 ans: - Infections O.R.L. - Corps étranger c) 6 ans à 16 ans: - Toux psychogène

E) CAS CLINIQUES 1°) Cas 1: Femme de 67 ans, retraitée de l’éducation nationale a) Antécédents: - Pas de tabagisme. - Pas d’antécédents allergiques connus.. - Habitat campagnard ancien et deux chats. - Pleurésie mal étiquetée avec séjour de 6 mois en sanatorium à l’âge de 16 ans - HTA traitée par TENORMINE* et ACUILIX* depuis 5 ans. - Insuffisance thyroidienne sur thyroidectomie totale pour nodules multiples, traitée par LEVOTHYROX* - Arthrose traitée par STRUCTUM* - Prise intermittente de pastilles Rennie pour gastralgies b) Plaintes cliniques: - Toux sèche, quinteuse, prédominant au réveil, avec irritation pharyngée, évoluant depuis 6 mois - Dyspnée d’effort depuis plusieurs années.

c) Examen clinique: - Bon état général. - Surcharge pondérale. - TA=140/80. - Examen ORL: sp. - Auscultation pleuro-pulmonaire: frottements pleuraux de la base D. d) Radiographie du thorax: Séquelles de pleurésie droite.  DIAGNOSTIC ?

2°) Femme de 54 ans, non fumeuse, prothésiste dentaire. a) Antécédents: Rhino- conjonctivite et asthme par allergie aux graminées. b) Plaintes cliniques: - Toux - Dyspnée - Asthénie c) E.F.R.: Syndrôme obstructif modéré

d) Imagerie: - Atteinte interstitielle micro- nodulaire prédominant dans les sommets. - Adénopathies hilaires calcifiées. e) Fibroscopie avec L.B.A.: - Macrophages - Silice +++ Conclusion: silicose pulmonaire chez une prothésiste dentaire

F) CONCLUSION ASTHME 3 étiologies principales: REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN RHINORRHEE POSTERIEURE

▫ mais causes multifactorielles dans 25% des cas ▫ si bilan négatif:  traitement d’épreuve