Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement Dr Valérie Kurtz-Illig Gériatrie Saverne EPU 15.01.09

Définitions Le trouble est un état qui cesse d’être en ordre Le comportement est l’ensemble des réactions objectivement observables Le trouble du comportement est un comportement inadapté selon la norme attendue Alors qu’est ce que l’ordre, la norme?

Mode d’apparition En fonction du mode d’apparition, La réactivité de l’entourage Les étiologies La prise en charge Et les conséquences seront différentes

Apparition brutale En général l’entourage familial est inquiet et contacte rapidement le médecin Symptomatologie bruyante comme l’agressivité, l’agitation, les hallucinations, les idées délirantes

Apparition plus progressive L’entourage est en général plus tolérant Les signes dits négatifs comme l’apathie, l’indifférence, l’hypersomnie sont repérés moins vite Le patient peut être « oublié » et exposé secondairement à des complications somatiques

Que faut-il rechercher ? Causes générales Fièvre et syndrome infectieux Douleur avec le classique globe vésical, fécalome Troubles hydro-électrolytiques: Na, Ca, déshydratation Troubles métaboliques: glycémie, urée Dysthyroïdie Hypercapnie Anémie...

Que faut-il rechercher ? Causes neurologiques L’épilepsie infraclinique et penser en particulier à la forme temporale La méningoencéphalite: herpès et TB L’AVC avec infarctus multiples ou unique mais dans des zones stratégiques: noyau caudé, thalamus exposant à la démence vasculaire La désafférentation sensorielle: vue,ouïe L’HSD, la tumeur cérébrale Raretés: Cadasil, angiopathie amyloïde

Que faut-il rechercher ? Causes neurodégénératives Maladie d’Alzheimer Démence frontotemporale Démence à corps de Lewy Syndrome corticobasal Etc...

Que faut-il rechercher ? Causes toxiques Alcool: ivresse aigue, DT Ectasy Amphétamines Solvants (exposition volontaire ou accidentelle)

Que faut-il rechercher ? Causes iatrogènes Par surdosage (volontaire ou par erreur) Du fait des effets indésirables ou effet paradoxal NL, BZD, antiparkinsonien, morphine, codéïne, dextropropoxyphène anticholinergique, corticoïdes...

Que faut-il rechercher ? Causes psychiatriques Apparition de novo ou sur terrain psychiatrique La manie ou la dépression stuporeuse La psychose hallucinatoire chronique La bouffée délirante d’une psychose ancienne...

La cause trouvée Le traitement est en général facilité La récidive est a priori évitée Le maintien à domicile reste possible, après éventuellement une hospitalisation Le médecin est récompensé et la famille rassurée

Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou SCPD En 1996, l’Association Internationale Psychogériatrique a regroupé les troubles comportementaux sous la dénomination de Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence ou SCPD

Les SCPD Les SCPD sont des signes typiques de la démence sont parfois des signes avant-coureurs sont souvent des signes d’évolution

Les SCPD Leur fréquence est très importante pouvant aller jusqu’à 90 % des patients atteints de maladie d’Alzheimer Elle augmente avec l’évolution de la démence En fonction de la sévérité de la démence certains SCPD sont prédominants

Les SCPD Dès le début de la démence, atteinte de l’hippocampe (mémoire), de l’amygdale (émotions en particulier la peur et l’agressivité), du noyau de Meynert (rôle important dans le système cholinergique)

Les SCPD Extension des lésions vers le cortex frontal divisé en trois régions chacune ayant un rôle bien défini

Les SCPD Extension vers le striatum regroupant le noyau caudé et le putamen impliqués dans le contrôle moteur

Les SCPD Les SCPD sont classés en 4 groupes: les troubles affectifs et émotionnels les troubles psychotiques les troubles du comportement les troubles des fonctions élémentaires

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 1. La dépression surtout dans les stades de début de la démence (conscience du déclin) les suicides sont rares favorise le repli sur soi et par conséquent l’évolution de la maladie mal tolérée par l’entourage rend parfois difficile le diagnostic de démence

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 2. L’exaltation et la désinhibition états d’euphorie le plus souvent transitoires associés ou non à une grossièreté du vocabulaire, des avances sexuelles parfois accompagnés de délires interprétatifs (persécution, érotomanie…)

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 3. L’anxiété peut exister avant la découverte de la démence: «je perds la tête » attitudes de rejet de l’entourage renforce l’anxiété l’annonce du diagnostic peut apaiser : connaissance de l’ennemi situation d’échec, d’abandon stade évolué: cris, fugues etc…

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 4. Les perturbations des émotions émoussement affectif perte de la recherche du plaisir repli sur soi indifférence à son entourage incontinence émotionnelle: pleurs, rires

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 5. L’apathie est un trouble de la motivation motrice et verbale confondue avec la dépression entraîne une détresse de l’entourage qui ne comprend pas l’indifférence du malade

Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels 6. Les conduites régressives incurie refus alimentaire opposition aux soins

Les SCPD: troubles psychotiques Ils sont des facteurs de mauvais pronostic d’accélération du déclin de baisse de la qualité de vie

Les SCPD: troubles psychotiques Les idées délirantes (conviction inébranlable d’une idée fausse) : vol, jalousie Les hallucinations (perception sans objet): visuelles+++ Les troubles de l’identification: fausses reconnaissances, méconnaissance de son entourage (syndrome de Capgra) voire de soi même

Les SCPD: troubles du comportement 1.Le comportement moteur aberrant déambulation allant jusqu’à la fugue incapacité à rester assis ou couché rangements et dérangements habillage et déshabillage peut être une manifestation anxieuse

Les SCPD: troubles du comportement 2.L’agitation activité verbale ou motrice inappropriée par sa fréquence, son heure, son contexte raison principale de placement

Les SCPD: troubles du comportement 3. Les compulsions et les stéréotypies répétitions verbales ou gestuelles existent à un stade évolué mal tolérées par l’entourage

Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires Les troubles du sommeil et du rythme sommeil-veille au début fragmentation du sommeil et réveil précoce éveils nocturnes sources de confusion stade évolué: inversion complète du rythme sommeil-veille motivant le placement en institution

Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires 2. Les troubles alimentaires en général réduction de l’appétit dès le début de la démence: trouble de la satiété, du goût voire de l’odorat au stade évolué, oppositionnisme parfois boulimie dans certains types de démence

Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires 3.Les troubles sexuels fréquence mal connue car sujet tabou en général diminution de la libido: rôle important de l’apathie parfois perte de la décence allant jusqu’à la désinhibition sexuelle

Attention danger ! 1. Les troubles positifs fréquente cause d'institutionnalisation par épuisement de la famille du malade 2. Les troubles négatifs sont repérés moins vite et le patient peut être “oublié” pouvant entraîner des complications somatiques comme la déshydratation

La personnalité antérieure Pour l'introverti une tendance à l'isolement méfiant et revendicateur ? Pour l'extraverti une tendance à l'expression coléreuse ?

Conséquences à domicile Facteur majeur d’épuisement des aidants naturels et professionnels à domicile Première cause d’institutionnalisation

Evaluation des SCPD Plusieurs échelles disponibles dont l’échelle NPI ou inventaire neuropsychiatrique  La NPI analyse 12 troubles du comportement Elle est remplie avec l’aidant (20 à 30 min) Fréquence, gravité et retentissement des troubles sont notés L’appréciation du fardeau de Zarit

Signification des SCPD Un trouble du comportement n'est jamais gratuit Il existe en général une cause: ne pas oublier qu’un dément peut présenter une pathologie somatique

La prise en charge non médicamenteuse des SCPD Rechercher des facteurs déclenchants: changement d’environnement ou d’aidant à domicile bruit (penser à éteindre la TV pendant les repas) baisse de la luminosité, obstacle sur la zone de déambulation, comportement inadapté de l’aidant

La dépression Le choix de la molécule sera en fonction de l’effet recherché: Psychostimulant: Prozac* et Effexor* mais potentiellement anxiogène Sédatif de l’angoisse et de la vigilance: Norset*, Floxifral*, Athymil* Neutre: Zoloft*, Séropram*, Deroxat*

La dépression Eviter les antidépresseurs ayant Effets anticholinergiques délétères chez la personne âgée ( rétention urinaire, glaucome à angle fermé) Effet inverse des anticholinestérasiques

L’exaltation et l’euphorie Si d’apparition rapide rechercher une cause iatrogène: corticoïdes, virage maniaque sous traitement antidépresseur? Adaptation du traitement psychotrope préalablement prescrit Si gênant, antihistaminiques H1, Théralène* gouttes en dose filée durant la journée et éventuelle majoration en début de soirée

L’anxiété Evaluer la part de l’anxiété dans l’existence de cris, de fugue, d’agitation motrice ou verbale... Attitude rassurante et éviter les changements Utiliser les BZD à demi-vie courte: Séresta* 10 mg, 2 à 3 prises par jour Xanax * 0,25 mg 3 prises par jour

L’anxiété Tercian *, anxiolytique majeur mais est un NL, à activité antipsychotique faible avec une action antihistaminique (sédation) Ttt de courte durée en cas d’échec des molécules préalables 1 goutte égale à 1 mg, 10 à 20 gouttes en une fois Ne pas dépasser 100 mg chez le sujet âgé

L’anxiété Si la forme orale n’est pas possible, Tranxène 20 mg IM ou Tiapridal 100 mg IM Tercian une ampoule IM Respecter les contre-indications en particulier prudence chez les insuffisants respiratoires chroniques (BZD) et les patients souffrants d’une démence à corps de Lewy (NL)

L’apathie et l’indifférence émotionnelle Appréhender l’ambiance familiale: rejet? Suspendre un éventuel sédatif prescrit pour une agitation préalable Eliminer une désafférentation sensorielle: audition, vue? Intérêt des IRS (Prozac* et Effexor*)

L’opposition aux soins Analyser le contexte: changement d’aidant familial ou professionnel conflit familial douche anxiogène? Rechercher un signal d’appel: Douleur à la mobilisation? Souhait d’un arrêt des soins? Prescription de Séresta, de Tiapridal ou d’un IRS sédatif per os (Norset*, Athymil*)

Les hallucinations Attention ne pas utiliser de NL dans les démences à corps de Lewy Ne traiter que les hallucinations gênantes pour l’entourage et le patient Eliminer un trouble sensoriel (vue et audition) Secondaire à la dopathérapie éventuellement prescrite pour le syndrome extrapyramidal?

Les hallucinations Anxiolytiques au besoin Préférer les neuroleptiques atypiques: Risperdal* en démarrant par un demi cp le soir et en augmentant progressivement par 1/2 cp sous surveillance tensionnelle (hypotension orthostatique)

Les idées délirantes Respecter le délire en l’absence de souffrance du patient et de son entourage Déculpabiliser l’entourage Intérêt des neuroleptiques atypiques

Le comportement moteur aberrant Protéger le patient contre lui-même en sécurisant le lieu de vie Proposer des sorties programmées avec l’entourage Tenter un anxiolytique ou un IRS sédatif si anxiété suspectée Sinon NL atypiques

Les troubles du sommeil Respecter le fractionnement du sommeil et le réveil précoce chez la personne âgée démente Eviter les siestes prolongées Eviter les contentions physiques Penser à la pollakiurie nocturne Traiter l’anxiété, la dépression anxieuse Théralène* 5 à 10 gtes au coucher, hypnotiques à demi vie courte (Stilnox* 1/2cp ou Imovane*)

Les troubles des fonctions alimentaires Baisse de l’appétit cause somatique? (troubles dentaires, mycose, sécheresse buccale) iatrogénie? (IACh, IRS anorexigène Effexor*, antibiotique, morphine) régime alimentaire? (diabétique, sans sel) dépression sous jacente? Prescrire un IRS orexigène (Zoloft*) Proposer des compléments alimentaires

Les troubles des fonctions alimentaires Gloutonnerie, coprophagie, pica Se méfier des psychotropes orexigènes ou favorisant la désinhibition Essayer le Tiapridal* en per os

Les troubles sexuels En général une baisse de la libido Perte de la décence allant jusqu’à la désinhibition sexuelle Protéger l’entourage en particulier si plusieurs générations cohabitent Annoncer et répéter la LOI ainsi que les règles de la maison Tiapridal 100 mg p.o de 3 fois un demi cp à 3 cp/j En dernier recours, Androcur*

Règles de prescription La bonne posologie et la durée adéquate du traitement: Pas de demi dose car personne âgée Adapter la posologie à la fonction rénale, hépatique selon le psychotrope (cf Vidal) Attention à la dénutrition et au taux abaissé des protéines plasmatiques qui vont entraîner une action plus forte du psychotrope Penser aux interactions médicamenteuses, aux effets anticholinergiques ( GFA, RU, effet inverse des IAch)

Règles de prescription Eviter les neuroleptiques conventionnels Conférence de consensus en 2004 pour l’emploi des antipsychotiques chez le sujet âgé Risque accru de dyskinésie tardive par rapport au sujet jeune Plus d’interférence avec le système cholinergique Pas adapté si démence à corps de Lewy Préférer l’usage de neuroleptiques atypiques, Risperdal* en première intention à doses progressives

Règles de prescription Les psychotropes sédatifs se donnent le soir et évitent souvent l’hypnotique Pas plus de trois psychotropes à la fois Expliquer le traitement à l’aidant naturel Savoir arrêter une molécule devenue inutile: Ex: l’angoisse s’est amendée, on arrête l’hypnotique et l’anxiolytique Réévaluer le traitement à chaque visite

Les anticholinestérasiques et la mémantine Seront prescrits après un bilan cognitif et iconographique Ne sont pas indiqués dans tous les types de démence L’initiation du traitement se fait par le gériatre, le neurologue et le psychiatre Le traitement sera renouvelé par le médecin traitant Le malade doit être réévalué au moins une fois par an par le spécialiste qui reconduira le traitement

Les anticholinestérasiques et la mémantine Indication cognitive Intérêt dans les troubles du comportement hallucinations, idées délirantes apathie, baisse de l’attention anxiété liée à la baisse des performances

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