Prise en Charge du Pied Diabétique JM FICHELLE F CORMIER Clinique BIZET PARIS

Prise en Charge du Pied Diabétique Les Faits Diabète = maladie chronique incidence croissante dans tous les pays . Les complications vasculaires du diabète sont observées à tout age , du fait de la qualité de la prise en charge médicale antérieure. Les Idées fausses Les Troubles trophiques du pied chez un malade diabétique conduit inéluctablement à une amputation de jambe . Les conditions structurelles Travail en équipe médico-chirurgicale multidisciplinaire Diabétologue Angiologue: Explorations fonctionnelles vasculaires Podologues Chirurgiens vasculaires Cordination avec les équipes infirmières hospitalières et à domicile Coopération avec les centres de réadaptation vasculaires et appareillage

Prise en Charge du Pied Diabétique Historique 1960-1970: Hotel Dieu JM Cormier + Derot, Tchobrousky ,Assan 1970-1990 : Hopital St Joseph JM Cormier + Tchobrousky + Assan + M Hautecouverture Revascularisations fémoro-distales pour ischémie critique : J Marzelle , JM Fichelle et al :Presse Med :1992;6:403-407 JM Fichelle, J Marzelle et al : Ann Chir Vasc : 1995,9:187-196 Seul article francais référencé dans la TASC : J Vasc Surg :2000;31:S1

Prise en Charge du Pied Diabétique La conférence de St Vincent 1993: International Diabetes Federation Région Europe G Cathelineau ( St Louis, Paris ) Recommandations Européennes Diabéte type I 1998 : le même groupe Diabéte type II

Prise en Charge du Pied Diabétique Expérience Actuelle 1995-2007 : Réseau Multidisciplinaire Service de Diabétologie Hopital st Louis Pr Vexiau , Pr Gauthier Chirurgiens Clinique Bizet:JM Fichelle, F Cormier Centre de réadaptation Villiers St denis Nous avons réussi à mettre en œuvre les recommandations de la conférence de St Vincent et les directives de la DGS ( J Menard ) Sans soutien administratif

Prise en Charge du Pied Diabétique Artériopathie diabétique Pas de spécificité Histologique Lésions artérioscléreuses diffuses Fémoro-poplitées Jambières Pas de spécificité Lésionnelle Macroangiopathie athéroscléreuse Associée à microangiopathie Spécificité Anatomique Lésions Proximales plus rares Lésions Distales plus fréquentes

Prise en Charge du Pied Diabétique Artériopathie diabétique Symptômes Claudication Intermittente : Rare Crampe musculaire de la cuisse et du mollet Survenant à l’effort Cessant à l’arrêt de l’effort . Troubles trophiques : de gravité croissante Plaie interdigitale Nécrose d’orteil Tenosynovite Cellulite diffusante

Pied Diabétique La Perfusion Tissulaire Est fonction de la topographie et de l’extension des lésions artérielles

Vascularisation Artérielle du Pied Réseau Antérieur Tibiale Antérieure Pédieuse Artère du Sinus du Tarse Arche Plantaire Antérieur

Vascularisation Artérielle du Pied Réseau Postérieur Tibiale Postérieure Plantaire Médiale Latérale Arche Plantaire

Evaluation Clinique Palpation des pouls Infection Nécrose Sous estimée par la clinique Place du CT Scan Place de IRM Nécrose Mise à plat chirurgicale

Évaluation Hémodynamique Pressions distales Tc Po2 Pression I orteil Sous estimées Tc Po2 Pression I orteil Valeur pronostic +++ Chances de succés de revascularisation Pronostic Vital

Evaluation Vasculaire Artériographie Echo-Doppler Angio-IRM Intra-artérielle Numérisée Clichés de profil Soustraction asynchrone Calcifications Echo-Doppler Angio-IRM

Prise en Charge du Pied Diabétique Revascularisation Chirurgicale Artére Donneuse : Hémodynamiquement efficace Fémorale , Poplitée ou artère de jambe Artére Receveuse : En communication avec le pied Artéres de jambe Artéres de cheville ou Pied : Pédieuse , Tib Post malléole, Plantaires Matériau : Veineux Homo ou controlatéral Dévalvulée ou inversée Chirurgie très technique Pas de clampage Microsutures ( lunettes , microscope)

Revascularisation Endovasculaire Fémoro-poplitée Artére de jambe Sous utilisée Difficile Techniques dérivées de angioplastie coronaire Séries européeenes Très positives

Prise en Charge du Pied Diabétique Expériences Nord Américaines Pomposelli FB, LoGerfo FW, Gibbons GW Boston : Harvard Medical School Revascularisations Pédieuses J Vasc Surg 1990;13:565-566: 97 pontages Perm Primaire 18 m = 87% Sauvetage Membre = 80% J Vasc surg 1992; 15:982-988 : 56 pontages Importance du contrôle préalable de l’infection par mise à plat et antibiotiques Revascularisation différée

Prise en Charge du Pied Diabétique Expériences Nord Américaines Pomposelli FB, LoGerfo FW, Gibbons GW Arch surg 1993;128:576-581 Diminution de durée d’hospitalisation Diminution des couts Remboursement par Medicare insuffisant: 7480$ J Vasc surg 1995; 21:375-384 : 362 pontages suivis 5 ans Perm Primaire : 68% Sauvetage de membre: 87% Survie : 58%

Prise en Charge du Pied Diabétique Expériences Nord Américaines Pomposelli FB, LoGerfo FW, Gibbons GW J Vasc Surg 2003:37:307-315: 1032 pontages en 10 ans Mortalité : 0.9% Perm Primaire à 10 ans : 57% Sauvetage de membre à 10 ans : 78% Survie à 10 ans : 78%

Prise en Charge du Pied Diabétique Expériences Nord Américaines Limites Infectueuses Harrington et al J Vasc Surg 1992;15 73 ponts (Infection majeure de avant pied= 57%) Occlusions précoces : 10/14 Hémorragie Septique n=2 Sauvetage de membre: 78% Amputation de première intention préférable Infection majeure Absence d’ arche plantaire

Limites Tissulaires Place des Lambeaux Lambeaux Locaux Plantaire Interne Saphéne Externe

Limites Tissulaires Place des Lambeaux Lambeaux Libres Gd Dorsal Chinois

Prise en Charge du Pied Diabétique Triples Conclusions Intérêt de la stabilité d’une équipe soignante Chirurgicale Diabétologique Infirmière Progrès Techniques Constants 100 actes /an Progrès Économiques Qualité des Indications Diminution de durée de séjours

Prise en Charge du Pied Diabétique Triples Conclusions 1/Les états européens ont 10 ans de retard sur les USA Épidémie du diabète Évaluation des coûts de santé 2/ /Nos maîtres Avaient dix ans d’avance technique et intellectuelle 3/Les médecins et les chirurgiens européens ont 10 ans de retard sur les USA Organisation de réseaux de soins

Prise en Charge du Pied Diabétique Triples Conclusions 1/Il faut créer des centres de prise en charge spécifiquement dédiés Médicaux Chirurgicaux Infirmières Réadaptation 2/Il faut être lucide des difficultés Le rôle des administratifs est de comprendre et de soutenir . 3/ Il faut répondre aux besoins réels de la population