Sémiologie du système nerveux

La sémiologie neurologique La sémiologie neurologique est l'étude des symptômes et des signes des maladies conséquences des lésions du système nerveux. Les symptômes (ou signes fonctionnels) sont les manifestations pathologiques ressenties par le malade. Ils sont recueillis par l'interrogatoire du malade et/ou de son entourage. Les signes (ou signes physiques) sont constatés par le médecin ou l’infirmière lors de l'examen clinique.

Les processus pathologiques Le système nerveux peut être frappé par les processus pathologiques qui touchent les autres organes, tels que : traumatismes : fracture du crâne, du rachis troubles circulatoires: accident vasculaire cérébral prolifération cellulaire tumorale atrophie et dégénérescence malformation: spina bifida infection : méningite perturbation métabolique désordre immunologique, etc.

L’observation globale  Aspect général du patient démarche normale ou modifiée, mouvements des bras pendant la marche mouvements anormaux du tronc et des membres Aspect du visage symétrique ou asymétrique figé ou expressif animé éventuellement de mouvements anormaux clignement palpébral mimiques d'accompagnement de la parole La parole forte ou faible, scandée, etc.

Les déficits neurologiques Ils peuvent porter sur: la fonction motrice (parésie ou paralysie), Les troubles de la marche peuvent relever de nombreuses causes (motrices, sensitives, sensorielles, psychologiques, centrales ou périphériques). La fonction sensitive (hypoesthésie ou anesthésie), Les fonctions sensorielles (surdité, cécité, etc.), l’équilibre (ataxie), …………. Les fonctions “supérieures” (mémoire, vigilance, raisonnement, etc.).

SYMPTÔMES DOMINANTS Altération de la Fonction motrice Faiblesse musculaire, paralysie Altération des réflexes - Raideur Altération de la coordination des Mouvements Maladresse, ataxie Démarche titubante et irrégulière avec les jambes écartées Tremblements

Altération de la Fonction sensorielle SYMPTÔMES DOMINANTS Altération de la Fonction sensorielle Diminution ou perte de la sensibilité Picotements, fourmillements Sensation de brûlure

SYMPTÔMES DOMINANTS Fonction des nerfs crâniens Modification de la vision, Relâchement des muscles du visage Perturbation de l'élocution Perte auditive, acouphènes, problèmes d'équilibre Altération de l'odorat et du goût

SYMPTÔMES DOMINANTS Fonction cérébrale générale Altération de la mémoire Altération de la concentration Changements d'humeur

SYMPTÔMES ASSOCIES Douleur Nausées vomissements Céphalées

SYMPTÔMES DOMINANTS Altération de l'état de conscience Étourdissements Évanouissements Convulsions Blessure antérieure à la tête ayant occasionné des pertes de conscience

L’étude de la fonction motrice Examen du tonus et de la force, du volume musculaire Mouvements involontaires: tremblements,….

Sémiologie des troubles moteurs Amyotrophie : diminution du volume musculaire secondaire à une lésion du nerf périphérique, une lésion primitive de la fibre musculaire, ou encore à la non-utilisation d'un membre. Hypertrophie : augmentation du volume musculaire, par exemple hypertrophie des épaules et mollets dans certaines myopathies (dystrophies musculaires). Fasciculations : au repos, contractions involontaires et brèves des fibres musculaires, visibles sous la peau, sans déplacement ; localisées, généralement bénignes, elles sont observées dans des lésions nerveuses périphériques ; généralisées, elles sont plus souvent observées dans les maladies de la corne antérieure de la moelle. Myokymies : au repos, ce sont des contractions involontaires des fibres musculaires qui sont plus grossières, plus lentes et plus prolongées que les fasciculations. Habituellement bénignes (myokymies des paupières).

Sémiologie des troubles moteurs Crampe : contraction involontaire, intense et douloureuse intéressant tout ou partie du muscle : crampe d'effort la plus fréquente ou encore ischémique, métabolique ou idiopathique. Peut accompagner les hypertonies (pyramidales ou extrapyramidales) et révéler certaines neuropathies. Myotonie. Persistance d'une forte contraction musculaire après percussion du muscle. Elle se voit dans les maladies musculaires avec myotonie (maladie de Steinert et myotonie congénitale). Myoclonies: Contractions musculaires brusques, brèves, involontaires, avec ou sans deplacement segmentaire. Polymyosite: douleur musculaire à la pression

L'examen du tonus

Réflexes d’étirements ostéotentineux Réflexes superficiels L’étude des réflexes Réflexes d’étirements ostéotentineux Réflexes superficiels

Définition Le réflexe est une contraction musculaire involontaire en réponse à une stimulation périphérique. Le réflexe myotatique est une contraction musculaire à l'étirement du muscle. Le réflexe ostéo-tendineux est provoqué par la percussion du tendon d'un muscle (rotulien, achillien) et dépend de la moelle épinière. Il provoque la contraction du muscle. Le réflexe cutané est un réflexe de préservation.

Réflexes ostéotentineux

Réflexe triceptal Réflexe biceptal

Réflexe rotulien Réflexe stylo-radial

Réflexe achilléen

TECHNIQUE DE RENFORCEMENT Certaines personnes semblent n’avoir aucun réflexe même lorsque la technique utilisée est appropriée. Dans de tel cas, le médecin neurologue peut avant de conclure à l’absence de tout réflexe, utiliser une technique de renforcement, appelée manœuvre de Jendrassik Si le réflexe rotulien est absent, le médecin peut demander à la personne d’accrocher les doigts de ses deux mains et d’essayer de les écarter ( 3à10% des personnes normalement constituées ne présentent pas de réponses aux réflexes d’étirement)

Réflexes superficiels

Les réflexes d'origine cutanée Le réflexe cutané plantaire (signe de Babinski) est un temps capital de l'examen .Le signe de Babinski est défini par une extension lente et majestueuse du gros orteil, parfois associée à un écartement en éventail des autres orteils. - Le réflexe neuro-palpébral s'obtient par la percussion de la racine du nez provoquant une fermeture bilatérale des paupières.

Les réflexes d'origine muqueuse - Le réflexe cornéen par un coton effilé à la portion périphérique de la cornée qui entraîne une contraction de la paupière (à utiliser avec précaution). - Le réflexe nauséeux par la stimulation du pharynx ou de la base de la langue.

Physiopathologique des réflexes La diminution ou l’absence de réflexe peut provenir d’une interruption quelconque dans l’arc réflexe. Une lésion du nerf sensitif ( neuropathie diabétique) ou du muscle correspondant ( myasthénie); les réflexes peuvent être augmentés au début d’un coma, mais ils sont absents dans les cas suivants: - coma profond ou sédation profonde - Sommeil profond Les réflexes ostéotentineux seront absent lors d’une anesthésie rachidienne

Physiopathologique des réflexes Les réflexes hyperactifs peuvent signifier que le stimulus nécessaire pour les obtenir est très faible, que l’apparition est extrêmement rapide ou que leur force est augmentée. Une lésion à n’importe quel niveau des faisceaux cortico-spinaux ( du cortex jusqu’au segment au dessus de l’origine de l’arc réflexe) entraîne une spasticité musculaire et une augmentation des réflexes ostéotentineux. Des réflexes hyperactifs se présentent lors d’une hémiplégie suivant un AVC ou lors d’une blessure médullaire

Etude de la coordination des mouvements

Un mouvement harmonieux dépend de la coordination des muscles agonistes et antagonistes. Lorsque cette coordination est altérée, on parle d’ataxie.

Une ataxie s’observe dans le maintien de la station debout (épreuve de Romberg), à la marche, et lors de mouvements volontaires (du “talon sur le genou”).

L’examen de la Coordination Les troubles de la coordination des mouvements ne peuvent être correctement interprétés qu'en l'absence de déficit moteur ou de troubles sensitifs profonds. Les manœuvres doivent être exécutées yeux fermés puis ouverts.

Étude des mouvements. L'épreuve de renversement répétitif de la main peut aussi mettre en évidence un tel trouble de la coordination.

Les troubles de la coordination dans l'espace L'hypermétrie ou la dysmétrie résulte d'un trouble de la coordination dans l'espace. Le mouvement dépasse son but ou est instable sur le but. Faire faire les marionnettes : coordination des mouvements. Faire toucher le nez avec les index (yeux ouverts et yeux fermés).

Les troubles de la coordination dans le temps L'adiadococinésie : est définie par la difficulté ou l'impossibilité à effectuer rapidement des mouvements alternatifs, au mieux mise en évidence par la manoeuvre des marionnettes. La dyschronomètrie : est définie par le retard à l'initiation et à l'arrêt du mouvement, par exemple à la manoeuvre doigt-nez exécutée simultanément par les deux index.

Sémiologie ataxique L’Ataxie correspond à la perturbation du mouvement par déficit du contrôle des info sensorielles sur son déroulement. La Sémiologie ataxique est dépendante du contrôle visuel .

Sémiologie ataxique Des oscillations latérales ou d'avant en arrière apparaissent plus ou moins rapidement, empêchant le maintien correct de la station debout. Il en est de même de la marche étudiée d'avant en arrière, yeux ouverts, yeux fermés. La marche ataxique peut être ainsi décrite comme incertaine, instable faite d'embardées et de pertes d'équilibre.

Les troubles de l’équilibre

Symptômes Le principal symptôme est le vertige : sensation de déplacement des objets autour du patient. La rotation peut se faire dans un des trois plans de l'espace, le plus souvent horizontal. Des bourdonnements d'oreille et des nausées peuvent y être associés. Plus rarement, il s'agit d'instabilité à la marche.

Oscillations rythmiques involontaires Les Tremblements Oscillations rythmiques involontaires

Les mouvements anormaux Les plus fréquents sont les tremblements. Les mouvements anormaux doivent être observés (tremblements, myoclonies, mouvements choréiques, dyskinésies, etc.). Les tics sont des Mouvements involontaires intéressant des muscles synergiques dans une ou plusieurs partie du corps. Brusques, stéréotypés et itératifs. Ces mimiques disparaissent lors du sommeil et par la volonté sauf dans maladie de Gilles de la Tourette : tics + phénomènes vocaux (bruits glottiques, grognements (aboiement) ou émission d'interjections ordurières.

Les Tremblements Tremblement de repos segment de membre en position de repos, cesse pdt mouvement volontaire, caractérise syndrome parkinsonien. Tremblement d'attitude pas au repos, présent lors de maintien de position qui fait intervenit activation muscles proximaux (maintien des 2 index devant le nez), ample et amplitude croissante si attitude mainetnue, plus rapide que celui de repos, il est +++ influencé par émotion Tremblement "physiologique" exacerbé par hyperthyroïdie, sevrage alcoolique, médicaments, toxiques.

Les Tremblements Tremblement essentiel développement à tout âge, si en âge avancé il est qualifié de sénile. 50% des cas familiale. Pas handicapante aussi longtemps qu'il reste d'attitude mais son évolution en tremblement d'action peut empecher tout mouvement précis. Il touche aussi le cou avec tremblement de la tête (Neinsäger) et des cordes vocales (voix tremble). Dépendant de la fatigue et des émotions, favorablement influencé par une petite dose d’alcool. TTT : BZD, Barbit, bêta- bloquants (propranolol) Tremblement d'action perturbe les mouvements; aussi dit intentionnel, handicap important. Flapping tremor tremblement attitude particulier, touche membre, face, machoîre, langue; deux composantes : lente (abaissant la main tendue) et rapide (relevante), d'où aspect en battement d'aile. Decrit dans encéphalopathie hépatique, métabolique, toxique.

Autres types de mouvements anormaux L’ astérixis est la présence de secousses involontaires, anormales, irrégulières et très souvent distales; ce dysfonctionnement se rencontre chez des personnes atteintes de troubles cérébraux métaboliques ou toxiques comme ceux causés par une intoxication par les salicylés ou le monoxyde de carbone ou par l’abus d’alcool. Il se manifeste lorsque la personne tient ses bras tendus devant elle. Les fasciculations sont des mouvements fins, rapides, saccadés qui ne concernent habituellement,t qu’un petit nombre de fibres musculaires. Ces mouvements peuvent être causés par un traumatisme des nerfs périphériques, mais ils peuvent découler d’un déséquilibre du métabolisme en calcium, potassium, magnésium ou sodium

Autres types de mouvements anormaux À côté du syndrome parkinsonien, il existe d'autres types de mouvements anormaux, citons les principaux : - Les tremblements, plus banals. Ils prédominent à l'attitude et s'exagèrent lors des émotions. lis peuvent parasiter les gestes de la vie courante. Ils sont fréquents dans l'alcoolisme ou l'hyperthyroïdie, il peut s'agir de tremblements dits essentiels ou émotifs. - Le mouvement choréique est plus particulier, rapide, brutal, de grande amplitude intéressant toutes les parties du corps, il n'y a pas d'hypertonie. - Les myoclonies sont des contractions brèves, involontaires.

Les convulsions Les convulsions sont des contractures musculaires rythmiques, plus ou moins importantes, involontaires. On trouve des convulsions dans la maladie épileptique, mais aussi dans beaucoup d'autres affections, tumeurs cérébrales, accidents vasculaires cérébraux, troubles métaboliques, état de manque à certaines drogues ou molécules, intoxications. Certaines maladies métaboliques néonatales peuvent donner des convulsions. La fièvre enfin est à l'origine de certaines convulsions du nouveau-né.

Le syndrome parkinsonien Dans les cas évolués, toute autonomie peut être perdue. Le tremblement. C'est un tremblement de repos disparaissant lors du sommeil et exagéré par l'émotion. Il est lent, d'amplitude régulière, prédominant aux extrémités, parfois au menton. Il y a d'autres troubles associés : ceux de l'élocution et de l'écriture. La voix est faible, monotone, d'émission rapide, les mots mal articulés parfois inintelligibles, l'écriture est micrographique. Enfin, on constate souvent une constipation et une tendance dépressive. L'intelligence est conservée, des troubles psychiques peuvent survenir tardivement. Marche d’une personne atteinte d’une maladie de parkinson

Steppage Marche d’un patient hémiplégique

Sémiologie du cervelet Le cervelet est placé en dérivation sur les voies motrices. Il contrôle la station debout et l'équilibre. Il a une action importante sur la coordination des mouvements. Le syndrome cérébelleux comporte: - L'hypotonie qui se manifeste par une augmentation du ballant lors de la mobilisation passive des segments de membres, une hyperlaxité des mouvements, un caractère exagéré des réflexes ostéotendineux - Les troubles de l'équilibre avec oscillations brusques. La station debout est impossible les pieds joints, la marche est désordonnée, déséquilibrée, parfois impossible sans appui. L'occlusion des yeux ne modifie pas la marche, ni la station debout. Le patient se tient debout les jambes écartées. - L'incoordination est une perturbation des mouvements qui perdent leur caractère harmonieux et précis. Les épreuves couramment employées sont le doigt sur le nez, le talon sur le genou opposé, le geste dépasse le but et la correction est excessive. Les gestes alternatifs rapides sont impossibles (marionnettes). - La dysarthrie. L'élocution est irrégulière, scandée, explosive et hachée Perturbations des gestes propositionnels : maladresse, patient heurte, renversem lâche les objets; surtout les objets petits. Tremblement : intentionnel, de grande amplitude, accentue à mesure du deroulement du geste, sensible aux émotions. Associé à tremblement tête et yeux. ecriture : grandes lettres, inégales. parole : traînante, mal articulé, scandée, explosive.

L’étude de l''altération de la sensibilité

La fonction sensitive La fonction sensitive permet à l’être humain d’être en contact étroit avec son environnement. Une altération de la fonction sensitive prend généralement l’une des trois formes suivantes: Une hyperesthésie: une augmentation de la sensation se traduisant souvent par une douleur Une paresthésie: une perversion de la sensation se traduisant par une perception anormale d’une sensation en l’absence de stimulus spécifique ( ex: perception d’une douleur intense au simple effleurement du pied chez une personne atteinte de diabète) Une hypoesthésie: diminution de la sensation ou une absence de sensation ( anesthésie)

L'examen de la sensibilité extéroceptive Sensibilité cutanée ·        Sensibilité tactile : le tact s'explore à l'aide d'un coton effleurant la peau. ·        Sensibilité thermique : elle est explorée à l'aide de tubes chauds et froids. ·        Sensibilité douloureuse : elle est étudiée à l'aide d'une piqûre d'épingle.

La sensibilité proprioceptive Etude du sens de position et de mobilisation des segments de membres (par exemple position des orteils).

La sensibilité proprioceptive La pallesthésie est l'étude de la perception du diapason appliqué sur des surfaces osseuses.

La sensibilité proprioceptive L'ataxie proprioceptive se recherche en demandant au sujet de se tenir debout, de marcher avant et pendant l'occlusion des yeux qui aggrave toujours les troubles proprioceptifs ; il en est de même des gestes plus finalisés (mettre l'index sur le nez, le talon sur le genou).

La sensibilité élaborée Elle concerne par exemple la stéréognosie (capacité de reconnaître un objet placé dans la main) et la graphesthésie (capacité de reconnaître un symbole écrit sur la peau), et nécessite l’inégrité du lobe pariétal . Elle ne peut s’étudier que si la sensibilité élémentaire est normale.

La sensibilité combinée Stéréognosie L'astéréognosie est définie comme l'impossibilité de reconnaître les objets ; elle est le plus souvent due à des lésions cérébrales pariétales controlatérales. La reconnaissance des objets placés dans la main relève d'une activité plus complexe qui met en jeu plusieurs types de sensibilité. Graphesthésie

Sémiologie des nerfs crâniens

Les nerfs crâniens ont leur d'origine dans le tronc cérébral à l'exception des nerfs olfactif et optique.

Nerf Optique

Sémiologie Le scotome, lacune du champ visuel d'un ou des deux yeux, central ou périphérique. Il correspond à une lésion de la rétine ou du nerf optique Les hémianopsies  : il s'agit de la perte de la vision dans la moitié du champ visuel. C'est donc un déficit visuel bilatéral supprimant tout ou partie d'un hémichamp. Malgré l'importance parfois du déficit, l'acuité visuelle n'est pas altérée, ce qui implique que le médecin doit la chercher attentivement, elle peut en effet être méconnue du patient. Paralysies des muscles oculomoteurs La diplopie : c'est la vision double, horizontale, verticale ou oblique, s'exagérant quand l'œil est maintenu dans une direction où le muscle atteint est en action. Elle disparaît en vision monoculaire. Le mode d'installation et évolutif d'une diplopie est un élément indispensable au diagnostic.

Motilité des paupières La chute de la paupière supérieure est appelée ptôsis.

Le strabisme : c'est la perte du parallélisme des globes oculaires Le strabisme : c'est la perte du parallélisme des globes oculaires. Déviation en dehors (strabisme divergent) ou en dedans (strabisme convergent).

Réflexe photomoteur

L’examen des pupilles Les pupilles normales sont de même diamètre. Elles peuvent de dilater en mydriase dans l’obscurité Les pupilles peuvent être contractées en myosis lors d’intensité lumineuse

L’examen des pupilles Il y a : Il y a : myosis bilatéral quand : mydriase bilatérale quand : - excitation d'un nerf sensitif (ouïe, vue, odorat) - dans l'obscurité - lors de coma ou de mort - chez les diabétiques, les épileptiques - chez les usagers de cocaïne. mydriase unilatérale quand : - glaucome ou décollement de la rétine. Il y a :  myosis bilatéral quand : - beaucoup de lumière - clignement de l'oeil - passage de la vision de loin à la vision de près - chez les usagers de dérivés morphiniques (haschich). myosis unilatéral quand : - présence d'un corps étranger dans l'oeil (poussière...) - kératite (inflammation de la cornée) - paralysie des voies optiques.

Nerf V trijumeau

Nerf V trijumeau C’est le nerf de la sensibilité de la face et de la cornée, et de la motricité de la machoire (masseter). Son examen est celui de la sensibilité de la face

Nerf VII facial

Il est responsable de la motricité de la face, Le VII est aussi responsable de la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue, et de la sensibilité du conduit auditif externe.

Sémiologie L'atteinte unilatérale et totale du nerf facial est facile à reconnaître. Tous les muscles de la face sont paralysés. Au repos l'asymétrie est frappante, les rides du front et le pli naso-génien sont effacés. La commissure labiale est abaissée du côté paralysé, la bouche déviée du côté sain. La paralysie s'accentue lors de la mimique et du mouvement volontaire. La fermeture des paupières est impossible du côté paralysé, tandis que le globe oculaire se déplace en haut et en dehors : c'est le signe de Charles Bell. Le réflexe cornéen est aboli, mais la sensibilité cornéenne est normale. Il existe parfois une hyperacousie, une agueusie des 2/3 antérieurs de la langue. L'exemple le plus typique est représenté par la paralysie faciale dite « a frigore ».

Le nerf acoustique vestibulo-cochléaire : VIII

Le nerf acoustique vestibulo-cochléaire : VIII Le nerf vestibulaire participe au contrôle postural. Son atteinte se traduit par un vertige vrai (rotatoire), une ataxie latéralisée avec tendance à la chute et un nystagmus. Le nerf cochléaire est celui de l’audition. Sa lésion entraîne une hypoacousie, voire une surdité On distingue la surdité de transmission (conduit auditif externe, tympan, oreille moyenne) et la surdité de perception (cochlée, nerf cochléaire,)

Le nerf acoustique vestibulo-cochléaire : VIII Nerf cochléaire L'atteinte nerveuse se manifeste par une surdité ou une hypoacousie dites de perception par opposition aux surdités de transmission dues à une atteinte de l'oreille moyenne. Les acouphènes sont des bruits surajoutés, le plus souvent des bourdonnements. Ils sont parfois associés à la surdité.

Les nerfs du carrefour aéro-digestif (IX, X, XI bulbaire)

Les nerfs du carrefour aéro-digestif (IX, X, XI bulbaire) Ils servent à la motricité du pharynx (IX), du voile du palais (X), des cordes vocales (X-récurrent). Leur atteinte détermine une dysphonie et des troubles de déglutition. Le glosso-pharyngien (IX) est aussi responsable de la sensibilité gustative du tiers postérieur de la langue, de la sensibilité du pharynx et du voile, et du réflexe nauséeux.

Le nerf spinal (XI)

Le nerf spinal (XI) Exploration On étudie les mouvements contrariés de flexion et de rotation de la tête en regardant et palpant la corde du sterno-cléïdo-mastoïdien. On examine le moignon de l'épaule, et en particulier la position de l'omoplate, on étudie le haussement contrarié de l'épaule. Sémiologie : Son atteinte entraîne une paralysie du SCM (rotation de la tête) et du trapèze (difficultés à hausser l'épaule).

Le grand hypoglosse (XII)

Le grand hypoglosse (XII) Il sert à la motricité de la langue. Son atteinte entraîne une déviation de la langue protactée vers le côté paralysé.

Étude des fonctions “supérieures” Fonction cérébrale générale Étude des fonctions “supérieures”

Fonctions mnésiques

 La mémoire est un système de stockage et de récupération d'informations qui permet à l’individu de connaître, de se repérer et d'évoluer dans le monde qui l’entoure. Dans le système mnésique, les informations traitées superficiellement se mémorisent bien moins que les informations traitées en profondeur et associées à des connaissances existantes. Plus il y a d'association entre nouveautés et ce qui est déjà connu, meilleur est l'apprentissage.

Mémoire Stades de mémoire Catégories de la mémoire Mémoire à court terme Mémoire à long terme Catégories de la mémoire Déclaratives (faits) Procédurale (apprentissage)

. CLASSIFICATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE Selon le type d'enregistrement Mémoire à court terme  : C'est la mémoire Iaire ou mémoire de travail (mémoire tampon), sa capacité est limitée mais elle permet de manipuler des informations afin de réaliser des taches cognitives comme le raisonnement et la compréhension . Elle correspond au stockage labile des données pendant une durée brève (15-20").  Cette mémoire n'est pas le passage obligatoire vers les autres types de mémoires regroupés sous l'appellation " mémoires à long terme".

. CLASSIFICATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE Selon le type d'enregistrement Mémoire à long terme  permet le codage et le stockage définitif des informations de manière organisée dans un système à capacité illimitée pendant une durée illimitée. Cette mémoire se divise en: 1- Mémoire explicite (déclarative) concernant les souvenirs consciemment exprimés, elle garde les événements liés à l'apprentissage. Elle regroupe les mémoires sémantiques et épisodiques. a) Mémoire épisodique (autobiographique, affective) : c'est l'histoire personnelle du sujet, elle est essentielle à l'orientation spatio-temporelle et à ce titre les amnésies qui la touchent sont particulièrement invalidantes en causant une désorientation spatio-temporelle. b) Mémoire sémantique : le savoir, la culture d'un sujet, elle peut être considérée comme étant un résidu de la mémoire épisodique dégagée de son contexte affectif et de ses références personnelles.  Ce type de mémoire permet l'apprentissage et une consolidation variable des souvenirs en fonction de leur poids émotionnel et de leur répétition.

. CLASSIFICATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE Selon le type d'enregistrement     2)  Mémoire implicite qui est inconsciente, on apprend sans retenir l'expérience de l'apprentissage. Elle est impliquée dans le conditionnement. Elle nous permet de réaliser des taches automatiques comme jouer au tenis, attacher un lacet...) Elle se subdivise en :          a) Mémoire procédurale ou mémoire motrice car elle assure l'acquisition de savoir faire, de compétence du sujet. Elle n'est pas touchée par l'amnésie mais elle est affectée par des lésions du cervelet survenant par exemple dans des maladies neurodégénératives comme Huntington         b) Mémoire émotive : Son centre névralgique est l'amygdale qui reçoit des informations par deux circuits (thalamique et cortical). Les informations thalamiques véhiculent une perception grossière et rapide d'une situation, alors que les réseaux corticaux donnent une représentation détaillée. Ces derniers circuits sont longs, ils passent par le thalamus puis le cortex avant d'atteindre l'amygdale; ils sont donc lents.

. CLASSIFICATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE Selon le type d'enregistrement   3) Mémoire IIIaire est constituée par les souvenirs ayant fait l'objet d'une consolidation. C'est la mémoire des faits anciens Les souvenirs sont alors localisés dans des zones spécifiques du cortex qui correspondent aux zones où les informations sensorielles qui sont à l'origine des souvenirs, ont été reçues (le cortex occipital pour les souvenirs visuels, temporale pour les souvenirs auditifs ....). En fait ce qui permet la consolidation des souvenirs épisodiques est leurs poids émotionnels.  

. CLASSIFICATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE Selon le type d'information à stocker Mémoire verbale : stockage d'informations préférentiellement verbal, comme pour un texte, sous dominance hémisphérique gauche. Mémoire visuospatiale : stockage ou encodage préférentiellement non verbal comme pour un visage ou une forme, sous dominance hémisphérique droite

Troubles du langage aphasies

Hémisphère gauche Hémisphère droit Compréhension Parole Lecture Écriture Calcul Orientation dans l'espace Mouvement Mémoire Musique Peinture

Qu'est-ce que l'aphasie ? L'aphasie est la perte total ou partiel de la capacité de communiquer. L'aphasie peut toucher les capacités de parler, d'écrire, de calculer et, dans certains cas, la capacité de comprendre un message écrit ou verbal. L'aphasie n'est pas une maladie, mais la conséquence d'un dommage au cerveau dans les zones responsables du langage. Il s'agit d'un trouble acquis chez une personne qui avait dans le passé un langage normal. 101

Qu'est-ce que l'aphasie ? L’aphasie est une déficience du langage et doit être distinguée d’une déficience de la parole. Lorsqu’un individu éprouve des difficultés à prononcer, à articuler ou encore, à utiliser correctement sa voix on parlera d’une déficience de la parole. Par ailleurs, lorsque l’individu éprouve des difficultés à choisir ses mots, à les combiner pour faire des phrases ou encore, à comprendre le sens des mots, on dira plutôt qu’il a une déficience du langage 102

Causes de l ’aphasie Dans le cadre de certaines pathologies invalidantes touchant l'encéphale, des troubles du langage peuvent s'associer aux troubles moteurs et créer un retentissement propre, parfois au premier plan du fait de la gêne sociale occasionnée. C'est notamment le cas des accidents vasculaires cérébraux (aphasie le plus souvent), des traumatismes crâniens (dans lequel les éléments aphasiques et dysarthriques (élocution) peuvent se mêler) et des infirmités motrices cérébrales (dans lequelles l'atteinte peut être également celle du (développement du) langage - dysphasies - mais aussi souvent celle de l'expression motrice de la parole - dysarthrie). La dyarthrie touche également assez fréquemment les personnes atteintes de sclérose en plaques et d'ataxie cérébelleuse ainsi que celles touchées par la maladie de Parkinson.

2 types d’aphasies : Non fluente (au débit réduit ou ralenti): Les aphasies de type non fluent sont généralement caractérisées par un manque de mots de plus en plus important accompagné de distorsions phonémiques et articulatoires. Le débit verbal est alors de plus en plus réduit, allant jusqu’au mutisme, des éléments de dysorthographie sont notés dans le langage écrit qui se détériore progressivement. Fluente (au débit normal ou exagéré): Les aphasies de type fluents sont caractérisées par de la logorrhée et du jargon, des troubles importants de la compréhension orale et écrite ainsi que des troubles de la lecture à haute-voix et de la répétition

Aphasie de Broca (non-fluente) : l’aphasie de Broca est liée à une atteinte frontale gauche chez un sujet droitier associée à une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale (ou au moins une paralysie faciale centrale droite) est généralement associée. Cette forme d'aphasie  est caractérisée par une diminution des fluences verbales, elle se reconnaît par une réduction de l'expression, un manque de mots, une dysarthrie, une compréhension conservée à laquelle s'ajoute habituellement un trouble arthrique : l'individu parle peu, lentement, et cherche ses mots. Il peut avoir des difficultés semblables lorsqu'il essaie d'écrire. Ces difficultés à écrire ne sont pas uniquement liées au fait de devoir réapprendre à écrire de la main gauche ( lorsqu'il s'agit, de personnes qui étaient droitières avant le traumatisme ou l'accident ) l'autre main étant paralysée, mais sont plutôt comparables aux difficultés observées, dans le langage parlé. La compréhension est généralement assez bien conservée.

Aphasie de Wernicke (fluente) : L’aphasie de Wernicke est liée à une atteinte temporo-pariétale gauche chez un droitier. L'aphasie de Wernicke se caractérise par des difficultés importantes à comprendre ce qui est dit et ce qui est écrit. Elle est caractérisée par la fluence verbale. La personne atteinte de l'aphasie de Wernicke parle facilement ou même abondamment. Elle fait des paraphasies et, parfois même, elle jargonne. Si elle essaie d'écrire, elle rencontre généralement les mêmes difficultés que lorsqu'elle parle. Il arrive que certaines personnes, tout au moins au début, ne soient pas toujours conscientes de leurs erreurs. On l'appelle aussi aphasie de réception, aphasie sensorielle, aphasie réceptive, aphasie postérieure.

L'aphasie de conduction Elle se manifeste par un langage entrecoupé d'hésitations, d'arrêts occasionnés par une difficulté à trouver les mots et, surtout, par la production de nombreuses paraphasies : l'individu mêle les sons dans les mots et, comme il en est habituellement conscient, il tente de se corriger au fur et à mesure par des essais successifs. Contrairement à l'aphasie de Wernicke, à laquelle elle peut parfois ressembler, l'aphasie de conduction ne s'accompagne généralement pas de troubles importants de la compréhension.

Les conséquences de l’aphasie L’aphasie vient perturber considérablement les liens qu'entretient un individu avec son entourage. De ce point de vue, elle peut être perçue comme un trouble de la communication confrontant la personne aphasique, ses proches et notamment son conjoint à des changements profonds et inattendus dans toutes les facettes de la vie.

QUE SE PASSE-T-IL quand l’aphasique veut communiquer?

Lorsqu'il est émetteur : (c'est-à-dire quand il essaie de parler), sa pensée n'arrive pas à se mettre en mots soit il ne peut pas articuler soit sort de sa bouche un message inintelligible.

Lorsqu'il est récepteur : (c ’est-à-dire quand on lui parle), ses oreilles captent le message mais c'est à l'arrivée dans le cerveau que celui-ci n'est pas décrypté.

On voit donc que l'aphasique peut à la fois : ne pas parler ou parler de façon incorrecte ne pas comprendre ou mal comprendre ce qu'on lui dit

Troubles typiques de la parole chez les personnes aphasiques Très rares sont les aphasiques qui ne comprennent plus rien. Très souvent: ils ont l'impression de vaguement connaître de nombreux mots, mais ils ne sont pas capables de les classifier de façon sûre ils utilisent un mot pour un autre ils éprouvent des difficultés à saisir le sens de phrases longues de construction grammaticale complexe ils ne peuvent plus trouver le "bon" mot (en médecine, on dit qu'ils présentent un manque du mot) ils déforment des mots: "pite" pour "pipe", par ex. ils nomment une chose pour une autre: table au lieu de chaise, par ex. ils ont du mal à s'exprimer en phrases complètes ils parlent en style télégraphique: accident ... camion ... cycliste ... insconscient... fini. Souvent, le langage de l'aphasique paraît étrange et mal adapté.

le patient a gardé son intelligence! Mais... le patient a gardé son intelligence!

QUELS TROUBLES PEUVENT ACCOMPAGNER L'APHASIE? Selon la ou les parties du cerveau atteintes, d'autres troubles que l'aphasie peuvent apparaître, par ex.: difficultés à planifier et à exécuter des gestes de la vie pratique quotidienne (apraxie) troubles de la mémoire et de l'attention paralysie de la moitié droite du corps (hémiplégie), paralysies au visage, troubles de la déglutition diminution du champ visuel (troubles visuels, perte de la vision dans la moitié droite de chaque oeil: hémianopsie) troubles de la parole (dysarthrie) et de la voix fluctuations de l'humeur, diminution de la charge supportée, fatigabilité rapide difficultés de calcul.

On peut noter sur le plan moteur: une hémiplégie des apraxies diverses

sur le plan visuel: une hémianopsie une négligence visuelle

sur le plan auditif : une agnosie auditive un trouble de l'attention auditive une surdité verbale et/ou corticale

sur le plan psychologique: un trouble de l'humeur une altération du caractère les traits de caractère antérieurs sont conservés, mais accentués en mal comme en bien.

COMPORTEMENT DE L'APHASIQUE L'aphasique peut changer de personnalité et de comportement. Il est très vite fatigué (concentration et attention). Il a une perte d'énergie et d'intérêt pour ses activités antérieures. Il a tendance à vouloir s'isoler de son entourage comme s'il avait honte. Il est vite irrité et agacé parce qu'on ne le comprend pas. Il est vite perdu dès que l'imprévu se produit (changement d'horaire, de lieu...). Il attache plus d'importance qu'avant aux détails. Il rit et pleure avec excès et pas toujours en harmonie avec la situation. Il se néglige souvent quant à son aspect extérieur.

Conseils à observer pour faciliter la compréhension avec les aphasiques S’adresser à la personne aphasique comme à tout autre personne ne pas découper artificiellement les syllabes Ecouter signifie attendre. L'aphasique a besoin de plus de temps pour s'exprimer. Parler influe sur l'aphasique. Ce que dit l'aphasique est souvent influencé par son interlocuteur. Ne pas vouloir aider trop tôt en lui proposant des mots! Ecouter. Veiller à bien avoir compris ce que l'aphasique veut dire. Ne pas considérer les mots qui sont incompréhensibles ou inadéquats comme dépourvus de sens. Essayer de trouver quel mot se cache derrière ce "lapsus". Laisser parler les choses. Réfléchir à la situation et observer aident à comprendre. Cerner le sujet traité. Avec l'aphasique, chercher à identifier ce dont il a voulu parler.

Conseils à observer pour faciliter la compréhension avec les aphasiques Savoir comprendre au-delà des mots. Ne pas interrompre l'aphasique dès qu'il dit quelque chose d'incompréhensible - attendre que le sens apparaisse. Ne se concentrer que sur le contenu - pas sur la forme. Ne pas corriger sans arrêt. Répéter n'est pas une vraie forme de communication. Ne pas exiger de l'aphasique qu'il ne communique que par la parole; accepter aussi une communication non verbale. Se concentrer ne sert à rien. Phrase-clé: "Peut-être pourrez-vous me le dire plus tard!" Détourner l'attention en cas de persévération. Interrompre et faire diversion au cas où le même mot est répété plusieurs fois de suite. Ne pas abandonner. Phrase-clé: "Nous allons trouver la solution - recommencez!"

Conseils à observer pour faciliter la compréhension avec les aphasiques Le calme est important. Le bruit de fond gêne la compréhension de l'aphasique. Une conversation à deux est plus facile à suivre que dans un groupe. Utiliser des signaux non verbaux. En dehors de l'intonation, de la mimique et du langage corporel, avoir recours à des textes écrits et des images. Ne pas élever la voix. Parler calmement, pas trop vite, mais de façon naturelle. Varier votre façon de vous exprimer. Choisir d'autres formulations au cas où l'aphasique ne comprend pas. Faire des phrases courtes peut s'avérer utile. Selon les possibilités de l'aphasique, faire des pauses après des courts passages (partie d'une phrase, paragraphe, texte). Poser des questions dont la réponse est oui ou non. Des questions ouvertes et des questions alternatives sont souvent difficiles.

Conseils à observer pour faciliter la compréhension avec les aphasiques Il faut avoir de la patience, prendre le temps de s’assurer qu’on a bien compris ce que l’aphasique veut dire. Pour cela: essayez de deviner en posant des questions dont la réponse peut seulement se faire par oui ou par non: des questions dont la réponse nécessite une phrase ou un choix entre plusieurs possibilités sont souvent trop difficiles. Ne considérez pas les mots qui sont incompréhensibles ou inadéquats comme dépourvus de sens. Essayez de trouver quel mot se cache derrière cette production erronée. N’interrompez pas l’aphasique dès qu’il dit quelque chose « de travers »

Conseils à observer pour faciliter la compréhension avec les aphasiques Ne le corrigez pas sans arrêt et ne le faite pas répéter constamment, sinon vous risquez de le décourager: essayez de vous concentrer sur le contenu, sans trop tenir compte de la forme. La communication peut aussi passer par d’autres moyens que la parole, comme les gestes, la mimique, le dessin… Souvent le mot ne peut pas être évoqué au moment précis où l’aphasique le souhaite - ou alors il répète toujours le même mot (persévération). Le mieux est d’essayer de détourner l’attention et de faire diversion. On peut aussi proposer de revenir sur le sujet plus tard.

Les conditions les plus favorables pour communiquer avec un aphasique sont réalisées quand: L’interlocuteur s’exprime de façon calme sans élever la voix, avec un débit naturel, mais avec des pauses fréquentes L’aphasique est au centre de la discussion (seul) et qu’il peut éventuellement lire sur les lèvres L’interlocuteur répète son message en variant les formulations afin de s’assurer que le sens est compris et en s’appuyant sur tous les moyens de communication à disposition (textes écrits, images, intonations, mimiques, langage corporel…) L’interlocuteur ou l’aphasique signale immédiatement qu’il a un manque de compréhension. L’interlocuteur vérifie que le message est bien compris. Ne restez jamais sur un échec ! Essayez toujours de terminer une conversation sur une réussite !

Conseils à l'entourage: Communiquer à tout prix! Parler par phrases courtes et simples (sujet / verbe) Sans hurler ni découper artificiellement les syllabes Poser des questions fermées appelant une réponse oui / non Prendre conscience des fonctions non atteintes et les utiliser pour établir la communication Développer des stratégies de substitution (ardoise, tableaux de lettres ou de phrases à montrer...) Avoir des sujets de conversation liés à ses passions 129

Croire en ses possibilités! Impliquer le patient comme acteur de sa récupération Attester de la réalité de ses progrès Le dynamiser, le rassurer L'encourager à parler s'il est peu prolixe, mais le faire taire s'il jargonne constamment Lui laisser le temps de parler Ne pas parler pour lui, ne pas l'interrompre pour le corriger Ne pas trop le "materner" (en devançant ses besoins) 130

Troubles du geste (apraxies)

définition Une apraxie est un trouble acquis du comportement gestuel volontaire, intentionnel, empêchant la réalisation sur commande de certains gestes, alors qu'il n'existe ni déficit moteur ou sensitif, ni incoordination, ni troubles majeurs de la compréhension.

types de gestes Gestes transitifs et gestes intransitifs Les praxies sont des gestes propositionnels adaptés à un but : la manipulation : le geste agit réellement sur les objets du monde extérieur = mouvements transitifs. le mime : le geste figure l'utilisation d'un objet absent = mouvements intransitifs. Le geste peut aussi être une activité graphique ou constructive permettant de représenter l'espace.

types de gestes Les gestes symboliques Ce sont des gestes conventionnels au sein d'une culture donnée : salut militaire, pied de nez, signe de croix, ... Les gestes expressifs dits aussi iconiques ou encore imagés Le geste traduit une sensation, une impression, un sentiment (le froid, la peur, une mauvaise odeur, ...) Les gestes arbitraires Ces gestes sont sans signification particulière, sans référence culturelle : anneaux, opposition des doigts, ... Les pantomimes Ces gestes reproduisent, en l'absence de l'objet réel, les différentes manipulations nécessaires à son utilisation : mime d'utilisation d'un marteau, d'un peigne, ... Ces gestes sont aussi appelés intransitifs. Les gestes d'utilisation effective d'objets réels Soit le geste est "simple", où un seul outil est à manipuler (ex: ciseaux), soit il est "complexe", impliquant une série d'actes élémentaires (allumer une bougie avec une allumette, fermer une enveloppe et la timbrer ...).

Principaux syndromes apraxiques

Principaux syndromes apraxiques Un mouvement est la résultante d'une série des gestes élémentaires. Cela implique la conception, puis la réalisation de la série. Plusieurs théories concernant la désorganisation des praxies existent : Pour certains, chaque forme d'apraxie correspond à l'atteinte de l'une des trois étapes successives impliquées dans la réalisation d'un geste propositionnel complexe. la première étape est la représentation mentale de l'acte à accomplir, décomposé en une succession de gestes simples. L'altération de cette phase de conception ou d'idéation définit l'apraxie idéatoire. la deuxième étape est la communication du projet moteur aux régions effectives, où sont stockés les schémas moteurs. L'altération de la transmission entre idéation et motricité définit l'apraxie idéo-motrice.

Troubles du geste (apraxies) Ils ne peuvent s’évaluer qu’en l’absence de déficit moteur. On distingue quatre grands types d’apraxie : l’apraxie idéo-motrice l’apraxie idéatoire l’apraxie constructive l’apraxie de l’habillage

Apraxie idéo-motrice L'apraxie idéo-motrice est la difficulté de concrétiser des gestes pourtant correctement conçus sur le versant idéatoire. Il s'agit donc d'un trouble de la réalisation des gestes élémentaires. L'apraxie idéo-motrice se manifeste dans les gestes arbitraires (salut militaire, signe de croix, etc.) ou lorsque l’on demande au patient de mimer un geste (utilisation d’un marteau), alors que ces gestes sont correctement réalisés si l’objet est réellement utilisé. La lésion responsable intéresse le lobe pariétal gauche. Tantôt le patient est incapable de toute gestuelle, tantôt il réalise des mouvements inadaptés, approximatifs, mal orientés.

Dissociation automatico-volontaire Cette apraxie apparaît sur un ordre ou sur imitation. L'exécution des gestes est donc meilleure : lorsqu'ils ont été automatisés par de multiples répétitions, lorsqu'ils surviennent spontanément, en réponse à un besoin réel, à un désir personnel, et non pas pour obéir à un ordre arbitraire, lorsqu'ils sont effectués dans leur contexte habituel, et en particulier lorsque l'utilisation des objets est autorisée. Ainsi, le sujet peut se signer correctement en rentrant dans une église, alors qu'il ne peut pas faire un signe de croix à la demande, au moment de l'examen. De même, il peut clouer correctement une planche en utilisant réellement un marteau et des clous, alors qu'il est incapable de mimer l'enfoncement d'un clou. De ce fait, cette maladresse passe relativement inaperçue dans la vie courante et est souvent une découverte d'examen.

Apraxie bucco-linguo-faciale Elle se manifeste par une incapacité à exécuter correctement sur commande des mouvements des lèvres, de la langue, de la face : tirer la langue, claquer la langue, faire un bruit de baiser, réaliser une mimique de colère, éteindre une allumette en soufflant... La dissociation automatico-volontaire est notable, ces gestes étant mieux réalisés spontanément : pas de gêne pour mâcher ou pour avaler.

Apraxie idéatoire L'apraxie idéatoire est une désorganisation de la représentation mentale des gestes. L'apraxie idéatoire se manifeste même en présence de l’objet, d’abord pour des actes complexes (allumer une bougie) puis pour des actes simples (le sujet tente de couper sa viande avec une cuiller) L'apraxie idéatoire affecte : D'un point de vue moteur, les mouvements élémentaires sont bien effectués, mais l'idée du geste est incohérente : le patient gratte la bougie directement sur la boîte d'allumettes, tente d'écrire avec des ciseaux... Le trouble apparaît déjà à domicile dans la vie courante : le patient est incapable d'utiliser sa clef pour ouvrir sa porte, ou de manger à l'aide d'un couteau et d'une fourchette.

Apraxie idéatoire Le trouble peut varier d'un moment à l'autre. Un effort d'attention, un besoin intense peuvent "réveiller" l'aptitude. Des mouvements ni trop longs, ni trop compliqués, peuvent être grossièrement imités. Cette gêne donne l'impression d'une détérioration intellectuelle, d'une démence. Cette impression peut être fausse, mais l'analogie entre apraxie idéatoire et idée démente des gestes à faire est utile pour des raisons mnémotechniques. La gêne est bilatérale, elle peut être associée à une apraxie idéo-motrice. Les lésions responsables sont souvent diffuses, et impliquent assez systématiquement le carrefour temporo-pariéto-occipital dominant, notamment le pli courbe

Apraxie visuo-constructive L'apraxie constructive désigne l'incapacité à assembler des éléments unidimensionnels en figures bi- ou tri-dimensionnelles (carré, triangle, cube). Elle apparaît dans les activités graphiques, écriture, dessin, lors des tâches de réalisation spontanée, ou d'après modèle. La page est mal utilisée, les éléments graphiques ont des relations spatiales incorrectes. Le sujet est incapable d'assembler des traits, des lignes pour former une figure simple. Elle apparaît aussi dans l'utilisation de puzzles et de cubes, ou dans le modelage. La lésion est pariétale, droite, gauche ou bilatérale : droite : les troubles sont souvent sévères, avec perturbations visuospatiales. Il n'y a pas d'amélioration avec les repères. il existe souvent une négligence gauche. gauche : on note alors une perturbation de la programmation. La structure du dessin est simplifiée, les repères ou la copie améliorent la réalisation.

Apraxie visuo-constructive Apraxie constructive lors d'une lésion hémisphérique gauche. Le trouble porte sur la programmation de l'action (en haut), le dessin est facilité lorsque des repères sont fournis au patient (en bas).

Apraxie de l'habillage L'habillage est particulier à l'espèce humaine. Cette activité joue un rôle non seulement utilitaire, mais aussi culturel, et remplit en outre une fonction identitaire. L'apraxie de l'habillage est un trouble singulier qui altère uniquement cette aptitude. Le sujet est incapable de se vêtir correctement, c'est-à-dire de manipuler de façon appropriée les vêtements, en relation avec son propre corps. L'apraxie de l'habillage peut être isolée et survenir en l'absence d'autres altérations des fonctions cognitives.

Troubles de la connaissance (agnosies)

Bases Reconnaître les diverses composantes du monde extérieur est un acte mental élaboré qui dépend des perceptions sensorielles actuelles, des souvenirs antérieurement acquis, et d'un traitement cognitif complexe. Les qualités propres de chaque objet (luminosité, couleur, forme, sonorité, consistance ...) constituent des stimuli spécifiques qui, par l'intermédiaire des organes des sens, vont exciter les aires réceptrices primaires. Pour que ces informations élémentaires prennent un sens, elles doivent être analysées puis intégrées et comparées à des formes déjà rencontrées au cours d'expériences passées. Ce traitement des perceptions, qui conduit de la sensation brute à la connaissance de notre environnement, est décrit sous le terme de "gnosies".

définition L’ agnosie est l'incapacité à analyser et à reconnaître ce que l'on voit, entend ou touche, alors que la vision, l'audition et le tact ne sont pas perturbés. Cette perception, dépourvue de signification, ne doit pas être confondue avec un handicap sensoriel. Elle survient en l'absence d'un affaiblissement intellectuel important

Sémiologie des agnosies

Agnosies visuelles

L'agnosie visuelle concerne la reconnaissance des objets, des personnes, ou des symboles graphiques sous le seul contrôle de la vue, en l'absence de déficit important de la fonction visuelle. Les gnosies visuelles occipitales, et parfois temporales. Le lobe occipital

Agnosie des objets et des images ou cécité psychique Le sujet voit l'objet, peut le décrire (morphologie, couleur), mais reste perplexe et ne le reconnaît pas. Si l'objet est palpé ou émet un bruit, la reconnaissance est immédiate et le sujet s'en sert correctement. Dans la majorité des cas, les lésions sont occipitales gauches.

Agnosie des couleurs Le patient ne peut pas dénommer les couleurs qui lui sont montrées, ni désigner sur une image les couleurs qu'on lui nomme. Le sujet est également incapable de classer les objets d'une couleur donnée d'après leur teinte. L'agnosie des couleurs est souvent associée à une alexie et à une hémianopsie droite. .

Agnosie des symboles graphiques Elle affecte la reconnaissance des lettres ou des chiffres. L'alexie, ou cécité verbale pure, en est l'une des formes les plus fréquentes et se caractérise par l'incompréhension du langage écrit, même si le patient veut relire l'un de ses propres textes. Cependant, la parole est normale ainsi que la compréhension du langage oral.

Agnosie des visages : prosopagnosie Il s'agit d'un trouble de l'identification des visages connus. Le sujet voit le visage, peut en donner une description précise, mais ne le reconnaît pas. Il reconnaît ses proches à des détails (lunettes, coiffure, vêtements) ou surtout à la voix, mais ne reconnaît pas leur visage lorsqu'on lui présente une photographie.

Agnosies auditives

Agnosies auditives Elles peuvent être spécialisées, affectant la reconnaissance et l'identification des bruits, de la musique ou des mots. Elles peuvent aussi être globales, mais, dans ce cas, l'intrication avec des troubles du langage ne permet pas toujours une étude sémiologique valable. Les agnosies auditives dépendent des aires temporales Le lobe temporal

Agnosie verbale, ou surdité verbale pure Le sujet reconnaît les sons (musique, bruits, ...) et entend les paroles, mais ne comprend ce qu'on lui dit à haute voix. Il ne peut répéter les mots, ni écrire sous la dictée. Par contre, la parole et l'écriture spontanées, de même que la lecture, ne sont pas altérées. Le malade se comporte comme un sourd et apprend à lire sur les lèvres. La surdité verbale pure est une forme limitée d'aphasie de type Wernicke. Les lésions intéressent habituellement la première circonvolution temporale et sont souvent bilatérales.

Agnosie des bruits ou surdité psychique Le patient ne présente pas de baisse de l'acuité auditive, mais est incapable d'identifier et de différencier les sons (bruits familiers, roulement de voiture, bruit de clés, instruments de musique, ...) Exemple : on fait entendre au sujet un bruit de tonnerre, il répond "on dirait le cri d'un lion". Rarement isolée, l'agnosie des bruits est habituellement associée à une surdité verbale ou à une amusie. Pour certains, les lésions sont toujours bilatérales. Pour d'autres, les lésions de l'hémisphère majeur entraîneraient une altération de la reconnaissance des bruits ayant une signification, de la prosodie et des émotions, et celles de l'hémisphère mineur, la reconnaissance des bruits sans signification.

Agnosie musicale ou amusie Elle traduit le déficit de la perception musicale. Elle peut affecter les sons, les rythmes, ou la mélodie. Ainsi, le sujet ne peut identifier la mélodie ou parfois ne reconnaît pas la musique en tant que telle. L'amusie serait surtout le fait de lésions de l'hémisphère mineur. Cependant, cette prédominance droite concernerait surtout les profanes, l'hémisphère dominant ayant un rôle prépondérant chez les professionnels pour la reconnaissance des mélodies.

Agnosie tactile ou astéréognosie

Agnosie tactile ou astéréognosie L'agnosie du toucher est caractérisée par l'incapacité à identifier un objet par simple manipulation, sans l'aide de la vue, en l'absence de tout déficit sensitif élémentaire, et de tout trouble moteur. L'agnosie du toucher suppose un atteinte pariétale. Dans cette situation, le sujet peut donner une description des qualités élémentaires de l'objet : "c'est plat, c'est long, il y a plein de petites pointes"; mais est incapable de le reconnaître. Dès qu'il le voit, il le dénomme : "c'est un peigne !".

Les agnosies tactiles primaires ou agnosies perceptives Elles sont liées à un déficit des analyseurs perceptifs. On en distingue deux variétés qui sont d'ailleurs habituellement groupées dans le syndrome sensitif cortical de Verger-Dejerine. L'agnosie d'intensité, ou ahylognosie, est un trouble de la différenciation des matières. Le sujet ne reconnaît pas les qualités matérielles propres à l'objet qu'il tient dans sa main, telles que la densité, le poids, la température, alors que les sensibilités élémentaires brutes sont conservées. L'agnosie d'extensité, ou amorphognosie, est un trouble de la différenciation des formes et de la reconnaissance spatiale. Le sujet ne reconnaît pas la forme de l'objet et n'apprécie pas son volume, ni sa place dans l'espace.

L'agnosie tactile secondaire ou asymbolie tactile Il s'agit d'une astéréognosie sans déficit des analyseurs. Dans ce cas, il n'existe aucune anesthésie, les analyseurs sont intacts, puisque la forme et la matière de l'objet sont appréciées, mais le malade ne peut reconnaître l'objet qu'il tient dans sa main et dont il a perdu la signification. Il s'agit donc bien ici d'un trouble de la reconnaissance symbolique de l'objet, véritable astéréognosie pure.

Asomatognosies ou troubles du schéma corporel

Asomatognosies ou troubles du schéma corporel L'asomatognosie bilatérale Elle peut avoir différentes traductions : L'autotopoagnosie est l'impossibilité pour le malade de localiser, et par conséquent de désigner, les différentes parties de son propre corps; L'agnosie digitale est l'incapacité d'identifier ses propres doigts ou ceux de l'examinateur; dans les indistinctions droite-gauche, il ne peut désigner sur commande ses membres droits et gauches. Ces signes s'observent dans les lésions de l'hémisphère dominant.

Asomatognosies ou troubles du schéma corporel Toute personne, même les yeux fermés, a une image de son corps, c'est-à-dire une représentation consciente de son propre corps en relation avec le monde extérieur. Ce schéma corporel, construit sur nos expériences passées et actuelles, visuelles, tactiles kinesthésiques et vestibulaires, ne correspond pas à la réalité anatomique : l'image mentale que l'on a de ses mains est beaucoup plus précise et développée que celle que l'on a de son dos. Les perturbations de la somatognosie accompagnent habituellement une hémiplégie gauche et s'observent lors des lésions du lobe pariétal et des structures sous-corticales droites.

Anosognosie de l'hémiplégie Le sujet anosognosique, atteint d'une hémiplégie gauche massive, ne semble pas admettre l'existence du trouble et se comporte comme s'il n'était pas paralysé (d'où tentatives répétées pour se lever du lit, chutes...). Quand on lui demande de mobiliser le bras paralysé, le patient peut affirmer qu'il a exécuté l'ordre, ce qui constitue une hallucination kinesthésique. Le malade reconnaît parfois une "faiblesse" ou une "lourdeur" de l'hémicorps gauche, mais nie que cette gène entraîne un handicap. L'anosognosie se résume parfois à une indifférence (anosodiaphorie) vis-à-vis du déficit moteur.

Hémiasomatognosie ou asomatognosie unilatérale L'hémiasomatognosie est une séparation entre la personnalité et l'hémi-image du corps gauche, qui n'est plus dès lors intégré dans la vie psychologique. Un tel sujet ne reconnaît pas comme sien l'hémicorps gauche paralysé. Si on lui met sa propre main gauche dans sa main droite, il ne reconnaît pas cette main comme étant la sienne. Lorsqu'il touche son côté gauche dans le lit, il croit percevoir la présence d'un étranger et va se plaindre de n'avoir pas eu de lit pour lui seul. Le sujet peut se persuader qu'un bras mort lui a été greffé et exiger qu'on l'ampute de cette portion de cadavre. Dans certains cas, les illusions kinesthésiques et la sensation de main étrangère peuvent conduire à la conviction de posséder 3 membres supérieurs.

Agnosies spatiales

Agnosies spatiales Elles groupent une série de faits complexes concernant tous la reconnaissance de l'espace visuel. Ainsi, par exemple, le trouble pourra porter sur la perception de la localisation des objets dans l'espace, sur la division stéréoscopique.

Agnosies spatiales Agnosie spatiale unilatérale ou héminégligence Elle concerne habituellement l'espace gauche chez le droitier. Elle accompagne habituellement une hémiplégie gauche, parfois compliquée d'anosognosie et d'hémiasomatognosie. Dans les formes massives, il existe une négligence absolue de tout ce qui se passe à gauche du malade. L'héminégligence peut être mise en évidence par le dessin, l'écriture ou la lecture. Le sujet n'écrit ou ne dessine que sur la partie droite d'une feuille de papier, et il ne dessine que la moitié droite des objets. Il ne lit que la partie droite d'un texte et la partie droite des mots. Le patient ne s'occupe pas des objets ou des observateurs situés sur sa gauche. Lorsqu'il répond à une question venant de sa gauche, il se tourne vers l'interlocuteur placé à sa droite. Le patient néglige son hémicorps gauche, ne le lave pas et ne l'habille pas. Les lésions sont hémisphériques postérieures droites.

Agnosies spatiales Perte des notions topographiques ou planatopoagnosie Le patient est incapable de retrouver son chemin, de s'orienter, de dessiner un plan de sa chambre, ou de placer des villes sur une carte de France. Ces troubles peuvent être associés à une héminégligence ou être isolés. On observe cette perte dans les lésions du carrefour postérieur droit

Les signes fonctionnels Douleur Déficit neurologique Migraines céphalées Mouvements anormaux

La douleur Il existe trois grands types de douleur.   La plus fréquente, la douleur dite par nociception : douleur, par excès de stimulation des récepteurs de la douleur ( pression mécanique, brûlure, traumatisme, processus inflammatoire, infectieux, etc ... ), la douleur neurologique : douleur dont le mécanisme est l'atteinte des voies de transmission ou des voies nerveuses modulatrices de la douleur du système nerveux périphérique ou central: dysfonction du SNP ou SNC. la douleur dite psychogène La différence est donc le mécanisme générateur de la douleur, l'intérêt réside dans le fait que les décisions thérapeutiques seront différentes.

Les douleurs traduisent toujours une atteinte des voies sensitives. Les mots des maux Les douleurs traduisent toujours une atteinte des voies sensitives. Les douleurs radiculaires sont caractérisées par leur trajet correspondant au territoire de la racine intéressée. le caractère mécanique (douleur cédant au repos) traduit habituellement la souffrance radiculaire par conflit discal. La névralgie est définie par le siège de la douleur sur le trajet d'un tronc nerveux. Elle peut être continue, ou intermittente avec paroxysmes, ou encore fulgurante (survenant par accès hyper-algiques). L'hyperpathie définit une souffrance plus étendue que la zone stimulée, plus prolongée que la stimulation et parfois déclenchée par des stimuli indolores. L'hyperesthésie est définie par une douleur provoquée par un simple effleurement du segment douloureux. Les paresthésies sont des sensations anormales de survenue spontanée. Elles sont décrites de façon variable selon les individus : picotements, fourmillements, plus rarement sensation de chaud et froid. Habituellement elles sont décrites comme peu ou pas désagréables, mais peuvent être parfois ressenties de façon douloureuse (comme les paresthésies à type de brûlures,...). Elles traduisent généralement l'atteinte des fibres myélinisées de gros diamètre, soit centrales soit périphériques. Les dysesthésies correspondent aux mêmes types de sensation mais déclenchées par l'attouchement ou le frottement des zones intéressées.

L’étude de l''altérationde l'état de conscience

Étourdissements Évanouissements Convulsions Blessure antérieure à la tête ayant occasionné des pertes de conscience

Troubles de l’équilibre Vertiges

Définition Le vertige est décrit ainsi par le Larousse : «Étourdissement momentané dans lequel on croit voir les objets tourner autour de soi. » Le Dictionnaire des termes de médecine décrit le vertige comme un : «trouble cérébral, erreur de sensation, sous l'influence de laquelle le malade croit que sa propre personne ou les objets environnants sont animés d`un mouvement giratoire ou oscillatoire. C'est le vertige rotatoire, le vrai vertige, en rapport avec un trouble de l'équilibre (atteinte du labyrinthe, du nerf vestibulaire ou des voies vestibulaires du cerveau

DEFINITION Le vertige est une illusion de mouvement, soit de celui qui en souffre, soit de l'environnement, du à un dysfonctionnement de l'appareil vestibulaire. Le mouvement perçu est généralement rotatoire, mais peut être linéaire ou d'inclinaison statique.

Facteurs et causes Plusieurs facteurs et causes peuvent être liés à la condition de vertige: L'insuffisance nutritionnelle, l'hyperventilation, les médicaments, le tabac, la drogue, l'alcool, certaines maladies dégénératives du système nerveux, par exemple la sclérose en plaques ainsi que les tumeurs ou les accidents vasculaires du tronc cérébral la lésion ou une augmentation de pression dans les cavités de l'oreille interne L'inhalation de gaz ou de produits toxiques peut aussi faire partie de la grande liste des causes potentielles du vertige.

Il est important de comprendre que tous les vertiges s'accompagnent d'étourdissements, mais que tous les étourdissements ne s'accompagnent pas de vertiges. Tous les vertiges = Étourdissements Tous les étourdissements ≠ Vertiges

Cependant, tout " vertige " n'est pas un vrai vertige Cependant, tout " vertige " n'est pas un vrai vertige. Les principaux diagnostics différentiels en sont la lipothymie (sensation de malaise physique isolé pouvant se poursuivre jusqu'à la syncope) et les troubles phobiques (appréhension des espaces dégagés, des hauteurs...). Les sensations vertigineuses sont une impression d’instabilité, de déséquilibre et de « tête qui tourne », d’un vertige vrai qui est défini comme une sensation désagréable de mouvement ( de rotation le plus souvent) des objets par rapport au malade ou du malade par rapport aux objets: le patient « voit des objets tourner autour de lui », « comme sur un manège ».

Symptômes d'étourdissement • Sensation de tête légère • Mal des transports ou nausées • Sensation d'évanouissement ou faiblesse

Symptômes de vertige véritable • Sensation de mouvement • Illusion de rotation et de tourbillonnement • Aggravé par les mouvements de la tête • Présence de nausées / vomissements • Les épisodes se manifestent puis disparaissent Mouvements rythmiques des yeux (nystagmus) : les yeux présentent des mouvements rythmiques de va-et-vient, tout d'abord rapides et puis lents. Des mouvements oculaires anormaux dénotent une dysfonction possible de l'oreille moyenne ou de ses liaisons nerveuses avec le cerveau, ou encore, une dysfonction au niveau du cerveau. Bruit dans les oreilles (acouphènes, bourdonnements ou tintements d'oreille):Ce bruit, peut consister en des bourdonnements, des tintements, des résonances, des rugissements ou des sifflements, est fréquent dans de nombreux troubles de l'oreille, notamment le syndrome de Ménière, des infections telle une inflammation de l'oreille moyenne (otite moyenne) ou une inflammation de l'oreille interne (labyrinthite), une obstruction de la trompe d'Eustache ou une perte auditive provoquée par le bruit.

Le vertige est le symptôme d'appel témoin d'une anomalie de fonctionnement du système vestibulaire, de la périphérie à ses connexions centrales. Il s'associe à d'autre phénomènes perceptifs, mais également à des manifestations objectives, oculaires ou posturales

Méthode pour traiter le vertige positionnel paroxystique bénin

Ne vous rallongez pas sur le dos mais mettez-vous assis à partir de la position précédente. Allongez-vous rapidement à plat sur le dos, un coussin sous les épaules, de façon à ce que la tête soit légèrement penchée en arrière. Attendez 30 secondes dans cette position. Maintenant tournez le corps et la tête à 90 degrés vers la droite. Attendez 30 secondes. Tournez la tête d'un quart de tour à droite en prenant soin de la laisser inclinée en arrière. Attendez de nouveau 30 secondes. Asseyez-vous sur un lit et tournez la tête à 45 degrés vers la gauche

Vomissements en neurologie

Des vomissements isolés peuvent être la seule manifestation d’une affection neurologique. Toutefois ,ils sont le plus souvent associés à d’autres symptômes. Des vomissements associés à des céphalées évoquent un syndrome méningé , une hypertension intracrânienne ou une migraine ou encore un syndrome vestibulaire.

Pertes de connaissances

Introduction Les pertes de connaissance (PC) sont un symptôme fréquent en neurologie qui traduit: - une perturbation réversible du fonctionnement de la substance réticulée ( structure du tronc cérébral responsable du maintien de l’éveil): c’est une syncope - une perturbation aiguë de l’électrogenèse corticale: c’est la crise comitiale L’interrogatoire du patient et des témoins de la perte de connaissance est fondamental pour orienter l’enquête étiologique vers une anomalie neurologique ( épilepsie) ou vers d’autres anomalies cardiologique ou métabolique.

Crises comitiales Elles sont dues à la décharge brusque et synchrone de tout ou partie des neurones du cortex cérébral.

Pertes de connaissance brèves non épileptiques Syncope C’est une perte de connaissance liée à une hypoxie cérébrale aiguë par baisse du débit cardiaque. La PC est brève ( quelques secondes le plus souvent , jamais plus de 3 minutes qui correspondrait à une ischémie cérébrale irréversible), de début brutal, accompagnée d’une pâleur extrême et n’est pas suivie d’une confusion . Le patient est inerte pendant la PC. Elle peut survenir sans prodrome ( syncope à l’emporte pièce), ou bien précédée d’une lipothymie ( sensations de malaise général, avec l’impression de tête vide, de bruit dans les oreilles, parfois avec des nausées et des sueurs s’il s’agit d’une syncope vagale.

Les principales causes D’origine cardiaque: troubles du rythme,… De mécanismes vasculaires: hypotension orthostatique: lors d’un redressement,… Hypovolémie par déshydratation ou hémorragie

Les syncopes vaso-vagale sont souvent due à une hyperactivité du système para-sympathique, responsable d’une vasodilatation périphérique qui provoque une chute tensionnelle

Troubles de la vigilance La vigilance est définie comme l’état d’activation cérébrale physiologique qui permet une adaptation des réponses du sujet aux sollicitations du monde extérieur. Associée à l’intégrité des fonctions mentales, elle participe à l’élaboration de la conscience ( ”connaissance de soi et de l’environnement”) La vigilance est une fonction du tronc cérébral, de la formation réticulaire activatrice

Troubles de la vigilance Ce sont le coma (perte des fonctions de relation, à évaluer selon le score de Glasgow) et le syndrome confusionnel (altération de la vigilance avec désorientation temporo-spaciale, parfois agitation et délire onirique).

Troubles de la conscience et coma Les troubles de la conscience sont associés à tout type d’accidents : on les rencontre lors d’une asphyxie, d’une crise cardiaque, d’un état de choc, d’un empoisonnement, ou encore lors d’un diabète mal contrôlé. Ils vont de la simple torpeur ou obnubilation jusqu’au coma. Le coma est un trouble de la vigilance non réversible par les stimulations. Ce dernier comporte plusieurs stades depuis le coma léger jusqu’au coma profond. La surveillance de l’état de conscience est primordiale dans toutes les situations d’urgence et toute dégradation nécessite une hospitalisation très rapide.

Coma L’obnubilation est un état ressemblant à celui du sujet en train de s’endormir : il peut être réveillé transitoirement et incomplètement par des stimulations auditives ou nociceptives fortes; il peut produire quelques réponses verbales rares et imprécises. La stupeur est plus sévère: les réponses verbales sont impossibles mais on peut obtenir l’exécution de quelques ordres simples Le coma est une perte des fonctions de la vie de relation avec une conservation au moins partielle des fonctions de la vie végétative; il existe une réponse uniquement lors des stimulations douloureuses, mais il n’y a parfois pas de réponse. L a gravité du coma provient de l’association fréquente de troubles respiratoires qui mettent en jeu le pronostic vital

L’examen d’un patient dans le coma L’examen général recherche d’abord un trouble hémodynamique ( état de choc) ou une défaillance respiratoire. L’ examen neurologique Il recherche une asymétrie dans les réaction des 2 hémicorps: - une asymétrie du tonus ( un membre retombe plus lourdement sur le plan du lit que l’autre) - asymétrie des réflexes ostéotendineux Asymétrie des réponses aux stimulations nociceptives (Torsion du mamelon, ou pincement des membres)

EVALUER LA GRAVITE DU COMA On décrit schématiquement les troubles de la conscience selon une échelle de 1 à 6, qui décrit les différentes dégradations de l’état de conscience, depuis la simple obnubilation jusqu’au coma profond.

EVALUER LA GRAVITE DU COMA Stade 1 : le blessé répond normalement aux questions et est capable de suivre une conversation. Stade 2 : il répond de façon confuse ou inappropriée. Stade 3 : il répond de façon incompréhensible. Stade 4 : il obéit aux ordres simples (lever la main, ouvrir les yeux). Stade 5 : il réagit seulement à la douleur (retrait du pied au pincement de la peau). Stade 6 : aucune réaction ni aux ordres, ni à la douleur.

Actes infirmiers auprès d’un patient avec troubles de la vigilances Observation du malade: temps essentiels du rôle infirmier Toutes les modifications cliniques doivent être prises en compte et signalées rapidement au médecin afin qu’il puisse entreprendre les adaptations thérapeutiques qui s’imposent. Outre les complications générales éventuelles ( infection, déshydratation, état de choc débutant,…), l’infirmier(e) doit détecter précocement une aggravation neurologique.

Actes infirmiers auprès d’un patient avec troubles de la vigilances Pour cela, à intervalles réguliers précisés par le médecin, l(infirmier(e) notera sur la feuille de surveillance: -Niveau de conscience: activité spontanée, réponse aux stimulations, opposition aux soins, à la toilette et d’une façon générale la réactivité du patient - profondeur du coma, que l’infirmier(e) peut coter selon le score de Glasgow - aspect des pupilles: myosis, mydriase, inégalité pupillaire pouvant être le premier signe d’un engagement - état respiratoire: type de la respiration, fréquence respiratoire, coloration cutanée ( cyanose) - État circulatoire: pouls , tension artérielle, coloration cutanée ( pâleur ou marbrures) - température, diurèse, vomissement, selles,…….. Les feuilles de surveillance spécialisées permettent de noter régulièrement les éléments de cette surveillance ainsi que les résultats chiffrés des examens biologiques ( les valeurs normales doivent être connues ou facilement retrouvées dans les documents accessibles à tous)

Actes infirmiers auprès d’un patient avec troubles de la vigilance Interrogatoire de la famille et de l’équipe de secours Les antécédents du malade Les médicaments qu’il prenait Le mode d’installation du coma L’infirmier(e) participe au recueil de ces informations capitales lorsqu’elle prend en charge le patient comateux dès son arrivée dans le service.

Actes infirmiers auprès d’un patient comateux Quelle que soit la gravité initiale, tout patient dans le coma doit être traité comme s’il devait guérir. En effet, un pronostic considéré comme défavorable initialement put s’améliorer et il est alors extrêmement important que toutes les mesures de nursing en particulier le positionnement correct des segments de membres , aient été correctement réalisées pour que la réadaptation ultérieure puisse se faire dans les meilleures conditions.

Actes infirmiers auprès d’un patient comateux Les mesures à prendre: Positionnement du patient pour éviter l’encombrement bronchique: à plat en léger déclive ( permanent ou intermittent) avec des latéralisations plusieurs fois par jour pour prévenir la survenue d’atélectasies ( quant un bouchon muqueux obstrue une bronche, le segment pulmonaire qu’il ventile se collabe; il faut donc lutter contre l’encombrement bronchique et prévenir la formation de ces bouchons par des aérosols fluidifiants et une kinésithérapie respiratoire), tapotement thoracique Certains patients sont intubés ou trachéotomisés pour lutter plus efficacement contre l’encombrement bronchique: les aspirations fréquentes et la surveillance de la perméabilité de la sonde d’intubation ( par des instillations de sérum physiologique ou d’eau bicarbonatée) et de la canule de trachéotomie sont également fondamentales.

Actes infirmiers auprès d’un patient comateux Positionnement correct des segments des membres: poignets et mains laissées en position fonctionnelle ( resserrées autour d’une boule de tissu) cale Anti équins pour les pieds ( pour éviter la rétraction des tendons d’Achille) Surveillance des mollets à la recherche de signes précoces de phlébite ( rougeur d’un mollet qui devient plus tendu); mise ne place de cerceaux autour des membres inférieurs. Prévention des escarres Assurer l’hygiène corporelle :Toilette, soins de bouche (enlever les appareils dentaires), soins d’yeux ( enlever les lentilles de contact, instiller régulièrement du collyre puisque le clignement spontané à disparu) Surveillance du bilan hydrique: noter les apports par perfusion intraveineuses ou sonde gastrique, ainsi que les perte ( urine, selles diarrhéiques, sueurs, aspirations digestives) Surveillance de la propreté des points de perfusion ( veines périphériques ou cathéters centraux) Surveillance de l’alimentation par sonde gastrique ou parentale.

Actes infirmiers auprès d’un patient comateux Positionnement correct des segments des membres: poignets et mains laissées en position fonctionnelle ( resserrées autour d’une boule de tissu) cale Anti équins pour les pieds ( pour éviter la rétraction des tendons d’Achille) Surveillance des mollets à la recherche de signes précoces de phlébite ( rougeur d’un mollet qui devient plus tendu); mise ne place de cerceaux autour des membres inférieurs. Prévention des escarres Assurer l’hygiène corporelle :Toilette, soins de bouche (enlever les appareils dentaires), soins d’yeux ( enlever les lentilles de contact, instiller régulièrement du collyre puisque le clignement spontané à disparu) Surveillance du bilan hydrique: noter les apports par perfusion intraveineuses ou sonde gastrique, ainsi que les perte ( urine, selles diarrhéiques, sueurs, aspirations digestives) Procéder à la préparation des solutés à perfuser et à leur pose, contrôler les débits Surveillance de la propreté des points de perfusion ( veines périphériques ou cathéters centraux) Surveillance de l’alimentation par sonde gastrique ou parentale.