Traumatologie de l’adulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches

I / Définitions et généralités sur les fractures A/ Définitions, Mécanismes, traits de fracture B/ Signes cliniques C/ Lésions associées D/ Imagerie E/ Consolidation, complications F/ Traitement-Principes de l’orthopédie et de la chirurgie

A / Définition Une fracture est une interruption de la continuité d’un os complète ou incomplète Fractures traumatiques Fractures de stress Fractures pathologiques

Fractures traumatiques Complètes Incomplètes (enfant)

Fractures de stress Causée par l’ application répétitive d’une force sur l’os, dont l’amplitude est insuffisante à provoquer une fracture aiguë

Fractures de stress : principaux sites Pied-membre inférieur Métatarsiens : marche prolongée, danse Sésamoïdes du pied : course Astragale : course Tibia : marche Fémur : athlétisme, parachutisme, patinage Membre supérieur Coracoïde :Tir Crochet de os hamatum : golf tennis Tronc Épineuses rachis cervical bas ou thoracique haut : maçons Côtes : port de charges lourdes, golf, natation *Chaouat, Rev Rhum, 1998,65

Fractures pathologiques Surviennent sur un os anormal (néoplasie ou infection) pour un stress modéré Fibrome non ossifiant Métastase

Etiologies des traumatismes Accidents de la voie publique, accidents du travail (chantiers), accidents de sport, accidents domestiques

Mécanismes Facteur traumatique Dans le temps Dans l’espace Contrainte unique violente, traumatisme instantané Contraintes itératives, plus faibles : fractures de fatigue Dans l’espace Choc direct : rupture au point d’impact Choc indirect : à distance de l’impact, fracture au point de faiblesse (skieur)

Mécanismes Mécanismes élémentaires En fait, mécanismes a Compression b Traction c Cisaillement d Torsion e Flexion En fait, mécanismes souvent associés

Conséquences de la défaillance osseuse : la fracture Elle est liée Au traumatisme À la morphologie de l’os Long, plat, court À l’âge du sujet : une même contrainte peut entrainer Décollement épiphysaire chez l’enfant Rupture ligamentaire chez l’adulte Fracture osseuse chez sujet agé ostéoporotique

Facteur impliqué Mécanisme non traumatique Brulure Irradiation Contractions musculaires liées à certaines affections Tétanos Epilepsie Electrochoc Toux (côtes)

Traits de fractures Type Siège Déplacement stabilité incomplètes (enfant – fractures de fatigue) complètes Siège Déplacement stabilité

1. Type : fractures incomplètes Plastiques En motte de beurre décrochage de la corticale En bois vert : une seule corticale Fractures de fatigue

1.Bi-fragmentaires simples fractures complètes 1.Bi-fragmentaires simples a / Trait transversal b / Trait oblique Court Long c / Trait hélicoïdal spiroïde

fractures complètes 2. Comminutives : a plus de 2 fragments 3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire 4. Par arrachement, fracture avulsion 5. Par tassement, fracture enfoncement 6. Fractures-séparation

2. Siège Sur un os long Un os court (ex:phalange) Apophysaire Diaphysaire : 1/3 sup, 1/3 moyen, 1/3 inférieur Métaphysaire Épiphysaire : articulaire ou non Un os court (ex:phalange) Un os plat (ex : crane)

3. Déplacement : rappel anatomique sur l’orientation Plans orthogonaux principaux de l’espace Plan sagittal* Sur la ligne médiane : sagittal médian definit un coté droit et gauche, Sur le coté sagittal paramédian définit un espace médial (interne) en dedans et latéral (externe) , en dehors Plan transversal* Plan supérieur ou cranial, au dessus et plan inférieur ou caudal, au dessous Plan frontal –coronal * Antérieur en avant (ventral) et postérieur en arrière (dorsal)- aux membres : palmaire et plantaire * * *

3. Orientation au niveau des membres Proximal (racine)- Distal (extremité) Profond –superficiel A l’avant-bras : ulnaire (médial), radial (latéral) A la main : palmaire (antérieur)- dorsal (postérieur) A la jambe : tibial (médial)-fibulaire ou péronier (latéral) Au pied : plantaire (inférieur) – dorsal(supérieur)

3. Déplacement Types de déplacement Absence de déplacement Angulation Translation (av-ar-dh-dd) Rotation ou décalage Chevauchement Absence de déplacement Possibilité de déplacement secondaire

Angulation Angle que forme l’axe longitudinal des 2 segments osseux dans le plan sagittal ou frontal DD DH DD DH

Translation Glissement dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment considéré : Av, Ar, Dh, Dd

Rotation ou décalage Déplacement en rotation d’un fragment autour de son grand axe, en rotation externe ou interne

Chevauchement, raccourcissement, allongement

B/ Signes cliniques

1. Interrogatoire du blessé et des témoins Circonstances de l’accident Type et force du choc Signes immédiats présentés : Douleur, Hémorragie Perte de connaissance (degré de conscience) Antécédents médicaux, prise médicamenteuse

2. Examen clinique complet Inspection : Plaies Contusions Ecchymoses Déformation Désaxation Raccourcissement (membre) Palpation Douce, sans mobilisation Points douloureux Examen complet (abdomen, thorax) Recherche du retentissement des lésions Circulatoire Neurologique

3. Signes en faveur d’une fracture Douleur vive, augmentée par la mobilisation douce de la zone fracturaire (crépitement) Point douloureux exquis Impotence fonctionnelle : Marche impossible (mb inférieurs) Membre atteint soutenu par l’autre aux membres supérieurs Plaie (fracture ouverte) Déformation Lésions associées

C/ Lésions associées

Cutanées Vasculaires Nerveuses Musculo-tendineuses Articulaires

Lésions associées (1) : cutanées Contusion : ensemble des lésions produites par un choc brutal sur les téguments entrainant la meurtrissure des tissus sans qu’il y ait plaie Ecchymose : purpura, taches violacées dues à une extravasation sanguine hypodermique Décollement sous-cutané : fluctuation sous-cutanée liée à un cisaillement entre la peau et le tissu sous-cutané contenant un hématome (récent) ou du liquide citrin (t. ancien) Plaie : solution de continuité des téguments produite par un agent mécanique en rapport (fracture ouverte) ou non avec la fracture , risque infectieux Classification de Cauchoix et Duparc (Type I à III) Le type de la lésion cutanée commande largement le traitement de la fracture +++

Lésions associées (1) : cutanées Fracture + plaie = fracture ouverte Grave Par embrochage de la peau par l’extrémité d’un des fragments osseux après traumatisme indirect Secondaire à un choc direct, à un projectile plus ou moins associé à contusion, décollement Traitement urgent Pansement antiseptique sur la plaie Immobilisation dans une attelle Voie veineuse pour tt antibiotique Prevention tétanos

Lésions associées (2) : vasculaires Conséquences Syndrome hémorragique Syndrome ischémique

Lésions associées (2) : vasculaires Diagnostic à l’examen Hémorragie : plaie d’une grosse artère avec choc hypovolémique (compression) Coloration des téguments : paleur, Palpation : hématome, froideur des téguments, pouls non perçus Types plaies ou contusion

Lésions associées (3) : nerveuses Diagnostic : examen Site du traumatisme Crâne Rachis Membres ( main) Existence d’un déficit sensitivo-moteur Inspection attitude, motricité spontanée, paralysie Sensibilité cutanée, anesthésie Examen prudent de la motricité spontanée, contre résistance Types : Plaies , section Contusion Compression Élongation Rupture

Lésions associées (4) : musculo-tendineuses Crush syndrome liées à un écrasement musculaire signes inflammatoires locaux : œdème, rougeur, douleur augmentation des enzymes musculaires (CPK) avec risque d’insuffisance rénale aiguë Lésions musculo-tendineuses fermées (sport) ruptures luxations Lésions musculo-tendineuses ouvertes plaies (main)

Lésions associées (5) : articulaires Hémarthrose* Entorses élongation : bénigne rupture, arrachement osseux : grave Luxations épaule et coude diagnostic clinique (déformation) et radiologique Plaies sèches ou ouvertes avec saillie osseuse et issue de liquide synovial *

D/ Imagerie

Radiographie standard Echographie TDM avec reconstructions 2D ou 3D IRM

Radiographie standard Diagnostic positif 2 incidences orthogonales au minimum Un segment de membre en entier (articulations) Incidences complémentaires adaptées au site anatomique (multiplier les incidences) Nouveaux clichés après qq jours Imagerie complémentaire TDM, échographie, IRM

Problèmes techniques Impotence fonctionnelle, mobilisation difficile du patient Impossibilité d’aborder tangentiellement le foyer Superpositions (face, rachis, bassin)

Sémiologie radiologique du trait de fracture (1) Fractures complètes Trait clair, séparant l’os en 2 ou plusieurs parties, plus ou moins déplacées Finement dentelé ou irrégulier D’épaisseur non uniforme Angle net avec le liseré cortical : décrochage des contours Œdème péri-osseux

Sémiologie radiologique du trait de fracture (2) Fractures engrenées-fractures tassement Trait ou zone dense avec désorganisation trabéculaire Déformation de l’os Ressaut du contour Arrachements osseux Défect osseux et solution de continuité de la corticale du fragment arraché (puzzle)

Sémiologie radiologique des fractures Lésions des parties molles Modification du tissu celluleux sous-cutané œdème, épaississement Modification des liserés graisseux intermusculaires : effacement refoulement Présence de corps étrangers

Causes d’erreur (1) A/ Traits clairs non fracturaires Lignes claires normales Liseré de contraste au niveau du recoupement de 2 opacités (psoas-transverse) Canal nourricier Cartilage de conjugaison Empreintes vasculaires (crane) Lignes claires congénitales Rachischisis, os bipartites (patella)

Patella bipartita Défaut de fusion du noyau d’ossification Siège externe Bilaterale le plus souvent

Causes d’erreur (2) B/ Pseudo-arrachements Os surnuméraires Forme arrondie, contour lisse, pas de solution de continuité (os trigone) Calcifications Pas de structure, opacité homogène Ostéochondroses Aspect fragmenté caractéristique (TTA) P tr : processus trochlearis O tr : os trigone

Os surnuméraires forme arrondie, contour lisse, presence d’une corticale non interrompue

Calcification pas de structure, opacité homogène

Ostéochondrose Aspect fragmenté caractéristique (TTA) Ex : Maladie d’Osgood-Schlatter

Imagerie en coupe

TDM avec reconstructions 2D ou 3D Diagnostic douteux en standard, fractures méconnues : pied, mains

TDM avec reconstructions 2D ou 3D Étude des traits et des déplacements

IRM fractures méconnues en standard avec douleur et impotence fonctionnelle (sujet âgé) STIR T1

IRM Fractures de fatigue * T1 STIR

Echographie Radiographie standard douteuse Sémiologie Côtes +++ Surface osseuse : ligne hyperéchogène interrompue par la fracture Épaississement des parties molles en regard , hématome Côtes +++

E/ Evolution

1. Consolidation Cliniquement Rx ++ Formation d’un cal osseux soudant les extrémités de la fracture dans un délai variable (1 à 4 mois) Cliniquement disparition de la douleur, foyer froid Rx ++ Trait mieux visible, plus large, dans les jours qui suivent la fracture du fait de la décalcification des extrémités fragmentaires (résorption de l’os nécrosé) Diminution de l’ oedeme péri-osseux Cal (ostéogénèse réparatrice) : ombre floconneuse peu dense (20e-30e jour) Densification du cal qui prend une structure osseuse

Cal osseux Temps moyen de consolidation des fractures

2. Complications locales Non-consolidation Retard simple Pseudarthrose aseptique Cal vicieux : consolidation en position défavorable Nécrose aseptique (épiphyses) Infections (fractures ouvertes) Pseudarthroses septiques : ostéite Gangrène gazeuse (ABthérapie systématique) Pseudarthrose Elargissement des extrémités (1) et du trait (2) Condensation des extrémités (3) Oblitération du canal médullaire (4) Pseudarthrose du col femoral

Complications locales (2) 5. Syndrome ischémique des loges : fractures diaphysaires (2 os longs) Aux membres supérieurs (Sd de Volkmann) ou aux membres inférieurs Loge musculaire inextensible Oedème local diminution de la vascularisation Diagnostic clinique et prise des pressions intra-musculaire Traitement : aponévrotomie 6. Autres Amyotrophie Ostéome Raideur articulaire

3. Complications générales Embolie graisseuse Thrombose veineuse (A/C) Embolie pulmonaire Infections pulmonaires, urinaires (terrain) Escarres de décubitus

F/ Traitement

Principes de l’orthopédie et de la chirurgie Spontanément un os sain fracturé forme une union osseuse Objectifs du traitement : Obtenir une consolidation sans complications Rétablir la fonction du segment osseux fracturé Réduire au minimum l’incapacité de travail et les séquelles fonctionnelles

Traitement Principes Méthodes Réduction, Contention/immobilisation, Consolidation Méthodes Orthopédiques (non sanglantes) Chirurgicales

Méthodes orthopédiques Fonction du site et du type de fracture Réduction Contention Plâtre, écharpe, résines, Méthode de Sarmiento Extension continue Traction suspension Nécessite une broche trans-osseuse

Méthodes chirurgicales Ostéosynthèse : 2 groupes Ostéosynthèses internes Plaque vissée (2) Clou centromédullaire (3) Vis-plaque ou clou-plaque (4) Prothèse (5) Ostéosynthèses externes Fixateur externe

Méthodes chirurgicales Ostéosynthèse interne 2 méthodes nécessitant l’abord du foyer de fracture (à foyer ouvert) et celles ne l’abordant pas (à foyer fermé)

Méthodes chirurgicales Ostéosynthèses internes à foyer ouvert Selon le site fracturaire Vissage Plaque vissée Clou-plaque Prothèse

Méthodes chirurgicales Ostéosynthèses internes à foyer fermé Os longs Abord épiphysaire Ampli de brillance Embrochage centro-médullaire Enclouage centro-médullaire Verrouillé ou non

Méthodes chirurgicales Ostéosynthèses externes Os longs : fixateur externe Moyen de contention utilisant des fiches filetées de diamètre variable, mises par voie percutanée et disposées de part et d’autre du foyer de fracture en zone osseuse saine. Ces fiches sont solidarisées au moyen d’un système d’union permettant de réduire la fracture (1e temps) et de maintenir cette réduction

Traitement Indications (fractures diaphysaires) Fractures simples, fermées et stables : tt orthopédique Fractures fermées instables : ostéosynthèse interne Fractures ouvertes : fixateur externe Traitement kinésithérapique et physiothérapique