Prise en charge des situations Thromborragiques Placenta Praevia et HRP Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau Inserm U930 Tours Aucun conflit d’intérêt en rapport avec cette présentation

Grossesse = thromborragie Risque thrombotique de la grossesse Stase Lésions endothéliale triade de Virchow Hypercoagulabilité Risque hémorragique (les 4 T’s) Atonie utérine (tone) Lacération, hématome, rupture (trauma) Rétention, invasion placentaire (tissue) Coagulopathie (thrombin)

Risque thrombotique du PP Fréquence identique Risques différents TVP plus fréquente en Pré partum EP plus fréquente en Post partum Facteurs de risque différents Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008

Mortalité maternelle BEH – Décembre 2006

HRP et PP : facteurs de risque ? Registre Norvégien des naissances (613 232) 1990-2003 615 thromboses veineuses (gross et pp) Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008

Situations thomborragiques ? Situations exposant à la fois à l’hémorragie et à la thrombose PP et HRP = situations hémorragiques PP et HRP = situations thrombotiques ? Cause directe Conséquence de l’hémorragie Facteurs de risque communs

Crane JM et al. Am J Perinatol 2000 Placenta praevia Placenta inséré partiellement ou en totalité sur le segment inférieur En pratique : bord <2cm de l’OI cervical Incidence : 4% à 20-24 SA, 1% à 36 SA Risques Hémorragie RR 1,86 [1,46-2,36] Transfusion : RR 10,05 [7,45-13,55] Thrombophlébite : RR 4,85 [1,5-15,69] Crane JM et al. Am J Perinatol 2000

Hématome rétroplacentaire Décollement prématuré et plus ou moins étendu du placenta Fréquence : 1% des grossesses Augmentation de l’incidence entre 80 et 2000 (blancs :+15%; noirs : +92%) Mortalité périnatale : 30% Risques maternels Hémorragie Transfusion Hystérectomie Ananth CV et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Cause directe ? Peu probable PP et HRP ne modifient pas les éléments de la triade de Virchow Stase : sans effet Lésion endothéliale : non démontré Hypercoagulabilité : pas de variation Possible perturbation de la fonction placentaire: élévation inexpliquée des αFP et risque d’HRP

Effet post-hémorragique Risque lié à l’hyper-aggrégabilité des concentrés globulaires Hyper-production médullaire rebond après épisode hémorragique Lésions endothéliales

Echographie et Doppler Outil de dépistage imparfait 38% des poids de naissance <3p ne sont pas dépistés par l'échographie de routine (Données réseau Champagne -Ardenne 2002) Imperfections liées : Aux variabilités des mesures (opérateur) A l'absence de de données évolutives Au choix du seuil Danilenko-Dixon DR et al. Am J Obstet Gynecol 2001

Effet des complications obst. James AH et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Facteurs de risque communs Placenta praevia Multiparité Tabagisme Grossesse multiple Age maternel avancé Utérus cicatriciel Curetages ou chir. endo-utérine HRP HTA chronique ou PE Multiparité Tabagisme Thrombophilies Age maternel avancé ATCD d’HRP Traumatisme abdominal Décompression utérine Fibromes

Effet statistique Les progrès dans la prise en charge des situations hémorragique « démasque » leur risque thrombotique Risque hémorragique Risque thrombotique Prise en charge active

Conclusion Niveau d’évidence faible Probabilité indiscutable Nécessité d’études cas-témoins à fort effectif pour affirmer et préciser la relation entre PP, HRP et risque de thrombose du post-partum Pour le moment pas de recommandations concernant la prise en compte du risque thrombotique.