ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DE L'AORTE ET DES MEMBRES INFERIEURS

AOMI PHYSIOPATHOLOGIE La lésion élémentaire de l'athérome est la plaque athéromateuse (cf athérome) réalisant une sténose artérielle qui réduit le calibre de l'artère. La sténose va se serrer progressivement mais un certain nombre de phénomènes peuvent provoquer une aggravation brutale des lésions: - Fissuration et thrombose de la plaque - Embolie à partir d'une plaque ulcérée ou thrombosée (embole composé de débris de la plaque et de thrombus). - Anévrisme de l'artère due à une paroi fragilisée.

AOMI Quand le calibre est réduit suffisamment (environ 50%) il existe une réduction du flux sanguin qui ne peut plus assurer la vascularisation du membre, tout d'abord à l'effort, puis au repos. Les douleurs d'effort et de repos sont secondaires à l'ischémie qui entraîne une hypoxie musculaire, et donc le métabolisme se fait en anaérobie, d'où une production d'acide lactique dont l'accumulation provoque la douleur.

AOMI Cependant, comme l'obstruction est en général un mécanisme progressif, une circulation collatérale va se développer, cette circulation collatérale étant favorisée par la marche. Enfin, il ne faut jamais oublier que l'athérome est une maladie générale qui peut toucher les autres artères (artères cérébrales, rénales et coronaires ).

AOMI DIAGNOSTIC CLINIQUE A) SIGNES FONCTIONNELS 1 -LA CLAUDICATION INTERMITTENTE Crampe musculaire survenant à l'effort au bout d'un certain périmètre de marche, cédant en quelques minutes à l'arrêt de l'effort et reprenant à la reprise de la marche au bout du même périmètre de marche. On fera préciser: - Son siège uni ou bilatéral - Les circonstances d'apparition : terrain accidenté, conditions climatiques. 2-LES DOULEURS DE DÉCUBITUS Elles peuvent être révélatrices de la maladie. 3-IMPUISSANCE Elle peut également révéler la maladie (en particulier dans le syndrome de LERICHE )

AOMI B)EXAMEN CLINIQUE Il est représenté par la palpation et l'auscultation des trajets artériels. 1 -PALPATION Il faut palper de façon soigneuse et systématique tous les pouls. C'est un examen comparatif d'un coté sur l'autre. Les résultats (Pouls normal, diminué ou aboli) doivent être consignés sur un schéma. 2-AUSCULTATION Les trajets artériels doivent être auscultés à la recherche d'un souffle artériel: Aorte abdominale, artères fémorales, canal de Hunter, creux poplité mais aussi vaisseaux du cou, orbites et lombes (artères rénales). 3-EXAMEN CUTANÉ I1 recherche des troubles trophiques : peau froide et pâle avec veines plates, dermite ocre ou ulcères de jambe de type artériel : petits, bien limités, circulaires et douloureux. Les troubles trophiques sont tardifs dans l'évolution de la maladie, sauf s'il s'agit d'un patient diabétique (association fréquente avec une neuropathie).

AOMI C) CLASSIFICATION CLINIQUE (fonctionnelle de LERICHE ET FONTAINE) A l'issu du bilan clinique on peut classifier l'artériopathie en 4 stades de gravité croissante : - Stade I : Abolition d'un ou de plusieurs pouls sans signes fonctionnels (sujet asymptomatique). - Stade II : claudication intermittente d'effort, sans douleur de repos. cette classe est sub-divisée en 2 grades : stade II faible et fort selon le périmètre de marche (inférieur ou supérieur à 100 m) - Stade III : Présence de douleurs de décubitus : l'ischémie musculaire est permanente même au repos, les douleurs apparaissant lors du décubitus car les pressions distales sont moins élevées qu'en orthostatisme du fait de l'absence de pression hydrostatique. - Stade IV: Présence de troubles trophiques cutanés et/ou de gangrène.

AOMI CLASSIFICATION DE LERICHE Plus précise liée à l’index de pression systolique (IPS) Il s’agit du ratio des pressions distales de jambe (tibial ou fibulaire) sur la pression humérale IPS=Psj/Psh Si l’IPS <0,8 =AOMI

AOMI EXAMENS ÇOM-PLEMENTAIRES A) BILAN DES FACTEURS DE RISQUE Outre la recherche des antécédents familiaux et la quantification d'un tabagisme, la glycémie et le bilan lipidique doivent être systématiques.

AOMI B) DOPPLER ARTERIEL CONTINU II permet de mesurer les pressions distales, les résultats étant rapportés à la pression artérielle humérale : normalement les pressions pédieuses et tibiales postérieures sont égales à 110 % de la pression humérale. Le diagnostic d'oblitération est porté si les pressions distales sont inférieures à 80 % de la pression huméral. Si elles sont inférieures à 50 mmHg, il s'agit d'une artériopathie sévère. En dehors des chiffres de pression, on s'intéresse à la courbe des vitesses qui est modifiée en cas d'artériopathie : diminution voire disparition du rebond diastolique; accélération du flux au niveau de la sténose avec démodulation de la courbe d'aval.

AOMI C) ECHOGRAPHIE-DOPPLER ARTERIEL II s'agit d'une échographie couplée à un doppler pulsé. L'échographie: Permet de visualiser les lésions artérielles : plaques athéromateuses avec.sténoses (diamètre à comparer au coté sain) , état de la plaque: plaque calcifiée, ulcérée, présence d'un thrombus; oblitération complète; présence d'anévrismes. Le doppler pulsé (± couleur): Retrouve une accélération et une turbulence du flux au niveau d'une sténose. Cet examen permet de faire un bilan topographique assez précis des lésions. II n'est cependant pas suffisant si on envisage un geste chirurgical.

AOMI D) ARTERIOGRAPHIE Elle est indispensable s'il existe des lésions iliaques ou fémorales à l'échographie­-doppler, elle est de toute façon nécessaire si on envisage une sanction chirurgicale. 1- ARTÉRIOGRAPHIE NUMÉRISÉE PAR VOIE VEINEUSE: Technique non invasive (pas de ponction artérielle), ayant l'avantage de visualiser l'ensemble du réseau artériel en une seule injection. Elle n'est cependant pas assez précise pour guider le geste chirurgical.

AOMI 2- ARTÉRIOGRAPHIE PAR PONCTION ARTÉRIELLE Elle est numérisée ou non. - Technique de DOS SANTOS par ponction directe de l'aorte sus-rénale par voie trans-lombaire. Technique invasive contre-indiquée en cas de troubles de l'hémostase, de traitement anti-coagulant, d'insuffisance respiratoire chronique, chez les sujets de plus de 75 ans et qui nécessite une anesthésie générale. - Technique de Seldinger par ponction fémorale du coté le moins atteint, cathétérisme rétrograde et injection du produit de contraste dans l'aorte. C'est la technique la plus utilisée, mais elle n'est pas complètement dénuée de risques (thromboses, dissection d'une plaque lors du cathétérisme rétrograde)

AOMI EVOLUTION Rarement la maladie peut se stabiliser ou s'améliorer avec le traitement et le contrôle des facteurs de risque. Le plus souvent, l'évolution se fait vers l'aggravation progressive des lésions.

AOMI COMPLICATIONS 1 -EMBOLIES ARTÉRIELLES A partir d'une plaque (fragment de plaque et/ou thrombus) pouvant réaliser un tableau d'ischémie aiguë ou le plus souvent sub-aigue (du fait de la circulation collatérale) ou pouvant détruire à bas bruit tout le lit d'aval par micro-embolies répétées.

AOMI 2- ANÉVRISMES DE L'AORTE ET DE SES BRANCHES Du fait de la destruction par l'athérome des éléments élastiques de la média. Ils surviennent sur l'aorte abdominale sous-rénale surtout et les artères poplitées.

AOMI 3- COMPLICATIONS CUTANÉES Troubles trophiques, ulcères des membres inférieurs, gangrène distale avec un risque important de surinfection (sujet diabétique).

AOMI PRINCIPES DU TRAITEMENT A) TRAITEMENT MEDICAL 1- MAITRISE DES FACTEURS DE RISQUE ET MESURES GÉNÉRALES Elément fondamental du traitement, il vise à limiter l'évolution de la maladie. -L'arrêt du tabac est impératif - Traitement de l'hypertension artérielle, équilibre du diabète - Traitement des dyslipidémies. - Enfin, la marche (en s'arrêtant avant le périmètre de marche) permet le développement de la circulation collatérale. - Prévention des troubles trophiques et des ulcères de jambe : éviter les traumatismes (chaussures adaptées), bonne hygiène, vaccination anti-tétanique.

AOMI 2- LE TRAITEMENT VASODILATATEUR Il s'agit en fait plus de médicaments "vaso-actifs" que vasodilatateurs. Leur efficacité est difficile à prouver dans une artérite chronique, par contre ils semblent intéressants par voie veineuse lors des poussées évolutives.

AOMI ANGIOPLASTIE ENDOLUMINALE PER-CUTANEE Dilatation par un ballonnet d'une sténose artérielle par cathétérisme de l'artère pendant une artériographie. Technique relativement récente. Ses indications sont les sténoses focales iliaques ou fémorales, elles peut être utilisée en complément d'un geste chirurgical de revascularisation.

AOMI TRAITEMENT CHIRURGICAL 1- SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE Elle peut se faire chirurgicalernent ou chimiquement (Phénolisation par ponction trans-lombaire) Le but est de supprimer le tonus sympathique et donc d'entraîner un certain degré de vaso-dilatation. L'efficacité est nulle sur le périmètre de marche, cependant les patients ressentent une certaine amélioration fonctionnelle. Ses indications actuelles sont limitées. L'impuissance est constante.

AOMI TRAITEMENT CHIRURGICAL 2- ENDARTÉRIECTOMIE Clivage de la paroi et ablation de la plaque d'athérome. Son intérêt réside dans l'absence de mise en place de matériel étranger. Ses indications sont devenues très restreintes du fait du développement de l'angioplastie percutanée et de la qualité du résultat des pontages.

AOMI TRAITEMENT CHIRURGICAL 3- PONTAGES Création d'un court-circuit des sténoses par du matériel synthétique (DACRON) ou par des veines (SAPHENES) , le segment pathologique est laissé en place.

AOMI TRAITEMENT CHIRURGICAL 4- AMPUTATION Elle est souvent nécessaire au stade ultime de la maladie: gangrène artéritique