THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS (PHLEBITE)

PHLEBITE La gravité des phlébites des veines profondes réside dans ses deux complications principales: l'embolie pulmonaire et la maladie post-phlébitique L’incidence annuelle de la thrombose veineuse profonde est estimée entre 200 000 et 1000 000 cas.

PHLEBITE ANOMALIES DE LA COAGULATION 1) ETIOLOGIES Elles doivent être recherchées systématiquement chez les sujets de moins de 40 ans qui présentent une phlébite, chez les patients présentant des phlébites à répétition ou sans cause favorisante retrouvée.. 1-ANOMALIES CONGÉNITALES Elles sont responsables de phlébites à répétition chez les sujets jeunes, qui peuvent s'associer à des phlébites viscérales (cérébrales par exemple). Elles sont transmises sur le mode autosomique dominant. - Déficit en antithrombine III (ATIII) - Déficit en protéine S - Déficit en protéine C, déficit en protéine C activée. - Déficit en facteurs du système fibrinolytique (sans doute le plus souvent en cause dans les phlébites d'allure idiopathiques) 2-ANOMALIES ACQUISES - Anticoagulants circulants: Ce sont des anti-prothrombinases. Ils apparaissent dans les maladies de système (lupus) ou certains cancers. Ils se compliquent plus volontiers de syndrome hémorragique que de thromboses.

PHLEBITE LES PHLÉBITES IDIOPATHIQUES Ce sont les plus fréquentes. En réalité il doit s'agir de phlébites dont on ne sait pas retrouver la cause (déficit du système fibrinolytique?) Il existe une prédisposition génétique Elles surviennent: - Soit de façon apparemment isolée dans au moins 25% des cas, le plus souvent à gauche (compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite au niveau de leur croisement: syndrome de Cockett) - Soit dans des circonstances favorisantes pouvant s'associer

PHLEBITE PHLÉBITES OBSTÉTRICALES - Durant la grossesse (stase veineuse) - En post-partum immédiat (thrombophlébites pelviennes septiques surtout, sortant du cadre de la question) - En post-abortum (thrombophlébites septiques) - A rapprocher des phlébites favorisées par les cestro-progestatifs, surtout chez les fumeuses (rappel : le tabac est une contre-indication à la contraception oestro-progestative!!)

PHLEBITE PHLÉBITES CHIRURGICALE - Chirurgie de la hanche - Chirurgie pelvienne (utérus, prostate) - Mais tous les types de chirurgie peuvent se compliquer de phlébites. - A rapprocher des immobilisations plâtrées des membres inférieurs.

PHLEBITE LES CAUSES MÉDICALES - Les cardiopathies: En particulier l'insuffisance cardiaque gauche, droite ou globale (car il existe un bas débit), les cardiopathies ischémiques (en particulier la phase aiguë de l'infarctus du myocarde) -Les cancers profonds (poumon, rein, estomac, pancréas) Par compression pelvienne, ou par sécrétion d'un facteur thrombogène. Le diagnostic de phlébite doit faire pratiquer systématiquement des touchers pelviens. -Les hémopathies malignes (surtout les syndromes myélo-prolifératifs) - La mise en place d'un cathéter veineux dans une veine du membre inférieur

PHLEBITE AUTRES - Causes rares: maladies de système (lupus, maladie de Behcet) - En fait toutes les situations où il existe un alitement prolongé (accident vasculaire cérébral, infections graves) et/ou un bas débit cardiaque favorisent les thromboses veineuses profondes, plus récemment ont été décrites des phlébites et surtout des embolies pulmonaires après voyage en avion de longue durée.

PHLEBITE Il) PHYSIOPATHOLOGIE Elle est incomplètement connue.

PHLEBITE PHYSIOLOGIE DU RETOUR VEINEUX L'écrasement de la semelle veineuse plantaire (de LEJART) La contraction des muscles striés. Le jeu articulaire. 2 - Les autres éléments. *La respiration = vis à fronté. *Le coeur + artères = vis a latère *La micro circulation et les anastomoses A-V

PHLEBITE A) LA TRIADE DE VIRCHOW : 1- LÉSIONS PARIÉTALES Les lésions pariétales sont inconstantes. Elles s'accompagnent d'activation des plaquettes (cause ou conséquence ?) La lésion peut être due à un cathéter veineux (phlébites iatrogènes), à l'altération de la paroi veineuse par exemple par un facteur infectieux. 2- LA STASE VEINEUSE Le ralentissement du courant sanguin veineux favorise les thromboses. Il peut être du à une diminution du débit cardiaque (insuffisance cardiaque) ou à des facteurs locaux: compression veineuse (tumeur pelvienne), immobilisation prolongée ... 3- MODIFICATIONS DE L'HÉMOSTASE - Déficit congénitaux en anti-thrombine III, protéine S, protéine C. - On invoque dans les phlébites "idiopathiques" le rôle d'un déficit du système fibrinolytique.

PHLEBITE B) PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS - Le risque de migration pulmonaire est d'autant plus important que la phlébite s'étend vers l'axe ilio-fémoral et la veine cave inférieure. - Les thromboses détruisent les valvules veineuses et sont responsables d'obstruction veineuse chronique qui se traduisent par la redoutable maladie post phlébitique.

PHLEBITE III) DIAGNOSTIC A) DIAGNOSTIC CLINIQUE Les phlébites profondes peuvent être totalement asymptomatiques (par exemple, dans les embolies pulmonaires, 50% des phlébites affirmées sur les examens complémentaires étaient asymptomatiques) Les signes cliniques sont parfaitement aspécifiques (Moins de 50℅ des phlébites suspectées cliniquement sont confirmées par les examens complémentaires)

PHLEBITE 1 -DIAGNOSTIC D'UNE PHLÉBITE SURALE: Les signes fonctionnels : - Ils se limitent à la douleur du mollet, plus ou moins violente, spontanée, mais majorée par la palpation, de siège variable. - L'anxiété est un signe classique (surtout d'embolie pulmonaire ) Les signes cliniques : - Signes généraux (signes de pancarte) : Fièvre modérée (38°C), en règle retardée, avec pouls dissocié (plus rapide que ne le voudrait la fièvre : pouls de Mahler) - Douleur à la palpation du mollet, ou provoquée par la dorsi-flexion du pied (Signe de Homans : bien peu spécifique en réalité !) - Dilatation des veines superficielles, diminution du ballottement du mollet par rapport au coté controlatéral. - Augmentation de la chaleur locale - Oedème de la cheville (tardif)

PHLEBITE - A l'extrême est réalisé le tableau de phlegmatia alba dolens : il existe une impotence absolue, les douleurs sont très violentes, la jambe est livide, infiltrée par un oedème important et dur (ne prenant pas le godet), blanc. II existe en général des signes généraux importants (fièvre) et une adénopathie inguinale.

PHLEBITE 2-DIAGNOSTIC D'UNE PHLÉBITE ILIO-FÉMORALE - Elle est secondaire le plus souvent à l'extension d'une phlébite surale - La douleur est inguinale ou au niveau de la cuisse, en général très violente. - L'oedème peut toucher toute la jambe, pouvant même s'accompagner d'une hydarthrose du genou. - Elle s'accompagne fréquemment de signes urinaires (dysurie, pollakiurie) - Les touchers pelviens doivent être systématiques, ils sont en règle douloureux et doivent faire rechercher un empâtement qui signerait une extension pelvienne de la phlébite.

PHLEBITE 3-FORME CLINIQUE PARTICULIÈRE : PHLEGMATIA CAERULEA - ou PHLEBITE BLEUE - Elle associe à la phlébite une ischémie par compression artérielle due à un oedème important. - Elle complique surtout les phlébites ilio-fémorales plutôt que surales - Cliniquement : l'oedème est très important, dur. La jambe est froide, bleue (cyanique) avec des tâches purpuriques, les pouls artériels ne sont pas perçus. - La phlegmatia caerulea réalise une urgence chirurgicale

PHLEBITE B) EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1- ECHOGRAPHIE ET DOPPLER VEINEUX C'est un examen très fiable entre des mains expérimentées , dans ces conditions il peut suffire au diagnostic. C'est une méthode parfaitement anodine.

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PHLEBITE Le doppler continu: Retrouve une absence de modification de la courbe du flux veineux lors des manoeuvres de "chasse" (compression veineuse brutale) ou lors de la respiration. Cet examen détecte surtout les thromboses proximales (poplitées ou sus-poplitées), il est moins sensible pour recherche En général couplée au doppler pulsé, elle retrouve l'image du caillot veineux mais surtout un signe très important : l'incompressibilité de la veine par la sonde d'échographie. Le doppler pulsé confirme l'absence de flux veineux dans ce segment Pour les phlébites proximales ces examens sont aussi fiable que la phlébographie.

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AUTRES EXAMENS(ne pas retenir) rarement pratiqués PHLEBITE AUTRES EXAMENS(ne pas retenir) rarement pratiqués -la pléthysmographie d'impédance -le test au fibrinogène marqué. PHLÉBOGRAPHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

PHLEBITE RECHERCHE DE SIGNES D'EMBOLIE PULMONAIRE On pratiquera systématiquement: - Un électrocardiogramme (déviation axiale droite, bloc incomplet droit, troubles du rythme supra-ventriculaires) - Une radiographie pulmonaire - Des gaz du sang (quasi-systématiques) à la recherche d'un effet shunt. S'il existe un doute clinique ou paraclinique sur une embolie pulmonaire: Scintigraphie pulmonaire: Interprétable uniquement si la radiographie thoracique est normale, à la recherche d'un défect de perfusion systématisé. Cet examen est systématique pour certains devant toute phlébite pour servir d'examen de référence. Enfin, si le doute est important, l'embolie pulmonaire peut être confirmée par l'angiographie pulmonaire.

PHLEBITE BILAN ÉTIOLOGIQUE - Il sera guidé sur les éléments cliniques et le contexte. Les touchers pelviens doivent être systématiques, l'échographie abdominale d'indication large. Bilan biologique standard: numération-formule sanguine (anémie, leucémies), ionogramme sanguin, hémostase (TP, TCK) Recherche d'anomalies de la coagulation et de thrombolyse : Chez les sujets jeunes (moins de 40 ans) présentant une phlébite sans circonstances favorisantes ou des phlébites à répétition on pratiquera: - Dosage de l'antithrombine III: Réalisé en l'absence de traitement par héparine ou plusieurs jours après l'arrêt de l'héparine. Les AVK ne modifient pas le dosage. Les valeurs sont exprimées en pourcentage de la normale: un taux inférieur à 80 % est pathologique. - Dosage de la protéine C et de la protéine S , doivent être réalisés sans anti-vitaminiques K (arrêt depuis 1 semaine). Une échographie abdominale et pelvienne, est souhaitable pour rechercher une cause favorisante (tumeurs ). - Les autres examens à visée étiologique seront réalisés selon le contexte clinique : urographie intra-veineuse, fibroscopie gastrique, scanner abdominal.

PHLEBITE EVOLUTION ET PRONOSTIC L'évolution peut être tout à fait favorable sous traitement. Parfois, en l'absence de traitement ou même sous traitement des complications peuvent survenir: thromboses distales.

PHLEBITE

PHLEBITE 1 -EXTENSION DE LA THROMBOSE Extension ilio-fémorale d'une phlébite surale; extension à la veine cave inférieure d'une phlébite ilio-fémorale majorant de façon importante le risque d'embolie pulmonaire.

PHLEBITE 2-EMBOLIE PULMONAIRE Elle est extrêmement fréquente (impossible à chiffrer) mais elle est souvent minime, sans traduction clinique. Mais l'embolie pulmonaire peut être grave, mettant en jeu le pronostic vital. Elle peut être révélatrice de la phlébite.

PHLEBITE 3- LA MALADIE POST-PHLÉBITIOUE Deuxième complication majeure des phlébites, elle est grave par son retentissement fonctionnel et son coût socio-économique. L'obstruction des veines profondes par la thrombose, va favoriser le retour veineux par les veines superficielles. - Cliniquement : Il existe une fatigabilité, une lourdeur des jambes, des oedèmes vespéraux puis permanents, des varices et leurs complications (troubles trophiques). Cette complication doit être prévenue parle traitement précoce de toute phlébite

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PHLEBITE 4- RÉCIDIVES Quand elles sont fréquentes elles doivent faire rechercher à tout prix un facteur local (compression pelvienne) ou général (trouble congénitaux de l’hémostase)

PHLEBITE PRINCIPES DU TRAITEMENT Le traitement des phlébites doit être systématique et précoce ! pour éviter l'extension et l'embolie pulmonaire à court terme et pour prévenir la maladie post­phlébitique à long terme .

PHLEBITE MESURES GENERALES -Repos au lit pendant les premiers jours, avec un cerceau sur les jambes. - Contention élastique ( bas ou bandes de contention) dès le lever.

PHLEBITE TRAITEMENT ANTI-COAGULANT II représente la base du traitement. 1- HÉPARINE 2-LES ANTI-VITAMINE K Ils seront débutés en relais de l'héparine le plus tôt possible (ce qui permet d'éviter les thrombopénies secondaires à l'héparine) , en pratique dès le 2ieme ou 3ieme jour (d'emblée le premier jour pour certains)

PHLEBITE TRAITEMENT CHIRURGICAL - La thrombectomie est rarement pratiquée (thrombus iliaque ou cave ...)

PHLEBITE LE TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE Les indications sont très limitées (Thrombose récente proximale chez un sujet jeune), en pratique il n'est quasiment jamais utilisé.