Frédéric Mercure
Un patient de 36 ans, barman, vous consulte pour douleur anale Un patient de 36 ans, barman, vous consulte pour douleur anale. De nature constipé, après conseil auprès de sa concierge et de son pharmacien, celui-ci a appliqué depuis plusieurs mois de la cold-cream et des suppositoires au herbes de Provence. Mais rien n’y fait, il ressent à chaque passage de selle, une violente douleur suivit d’un élancement puis parfois ca repique pendant plusieurs heures. Il existe depuis quelques semaines une sensation d’échauffement sur-ajoutée. Ces symptômes entrainent une gène considérable de sa vie quotidienne et sa vie intime.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quelle est votre prise en charge ?
Symdrome fissuraire : fissure anale chronique. la contracture du sphincter interne le déplissement très doux des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bords nets à peine surélevés, à fond rouge où l’on peut apercevoir quelques fibres circulaires du sphincter interne. Prurit anale probablement secondaire à une dermite irritative secondaire au surplus d’hygiène péri-anale.
Dans un premier temps : mesures symptomatiques : Lutte contre la constipation : Règles hygièno-diététiques : Hydratation Activité physique Alimentation riche en fibre : légumes verts cuits, pruneau, pain et céréales complètes Présentation à heure fixe à la selle Laxatifs non irritant : (!! Sans ordonnance = Irritants) Antalgiques : Topique locaux : Proctolog, titanoreine (suppo, crème) Antalgique par voie générale avant la selles Eliminer le surplus d’hygiène, sécher après la douche par tamponnement et sèche cheveux.
Le patient est quelques peu rassuré car dans le bar arc en ciel où il travaille, plusieurs de ces amis lui avait parlé de la syphilis. Et comme il a remarqué plusieurs ganglions inguinaux, qu’il a perdu du poids, qu’il se sent souvent en sueur le soir et fiévreux, il avait peur surtout après plusieurs quelques oublis de préservatifs.
Quels arguments pourraient vous faire évoquer un chancre syphilitique ? Que faites vous ?
Chancre syphilitique : peu douloureux souvent latéralisé sans contracture sphinctérienne adénopathies inguinales constantes et caractéristiques Prescription d’un bilan biologique Après explications et autorisation : prescription de sérologie VIH par méthode ELISA et TPHA-VDRL. NFS- CRP- VS. Message prévention : utilisation préservatifs +++
Malheureusement, vous aviez vu juste et le patient est pris en charge par un confrère infectiologue. Le patient a suivit vos conseils, la fissure semble faire partie du passé pourtant votre confrère vous le réadresse : pourquoi ?
Dépistage des condylomes péri-anaux : provoqués par HPV transmissible et auto-inoculable transmission de personne à personne lors de contacts intimes. le contage est vénérien secondaire en cas de localisation intra-canalaire à un rapport sodomique. condylomes acuminés petites excroissances isolées de la région périnéale de couleur chair ou rosée, granitées souvent lamellaires. les végétations croissent, se multiplient par auto-inoculation, excroissances papilliformes sessiles ou pédiculées rapidement coalescentes en amas.
Vous réalisez ces examens et ne trouvez aucune lésion. Le patient est rassuré. Malheureusement, celui-ci est perdu de vu et vous le revoyez une dizaines d’années plus pour une « récidive de sa fissure ».
Quel diagnostic évoquez vous et quelle sont les différentes étapes de la prise en charges.
Carcinome épidermoïde de la marge anale simple fissure commissurale, plus souvent ulcération : Latérale bord anfractueux Remaniée plus ou moins infiltrée peu douloureuse facilement hémorragique
Bilan d'extension locorégional Examen clinique avec biopsie à la pince et analyse anatomo-pathologique Bilan d'extension locorégional un scanner thoracique, abdominal et pelvien incluant la totalité des aires inguinales. 18 FDG TEP pour rechercher des ganglions pelviens ou inguinaux non suspectés par l’imagerie classique comme élément prédictif de la survie dans l’évaluation de la réponse à la radio-chimiothérapie Imagerie à Résonance Magnétique décrite également comme utile dans la surveillance de ces malades. L’ensemble de ces éléments d’imagerie remplace désormais l’échographie endorectale ou échoendoscopie surtout pour l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire.
La prise en charge du patient passe par une radiothérapie La prise en charge du patient passe par une radiothérapie. Le patient est guéri mais décris fréquemment une sensation de plénitude rectale, des glaires et des selles sanglantes. A quoi pensez vous ? Quelle est votre prise en charge ?
On évoque une rectite radique. On réalise une coloscopie totale à la recherche d’un diagnostic différenciel.