Myasthénie autoimmune Traitement des malades thérapie-résistants Dimitri Renard Service de Neurologie CHU Nîmes, Hôpital Carémeau

Quelques questions à se poser Diagnostic Différentiel Myasthénie congénitale RAC -, EMG + LES MI, EMG incrément Mitochondriale sévérité ophthalmoparésie rarement diplopie symétrique non-fluctuante Dystrophie musculaire oculopharyngée >50 ans Ptosis > Ophthalmoparésie Dysthyroidie Lésionnelle IRM Symptômes myasthéniques? >< fatigue, hypersomnolence, apathie,…

Quelques questions à se poser Aggravation iatrogène? Mestinon Dose maximale 5-10mg/kg ≈ 300-600mg ≈ 5-10 cps Crise cholinergique Symptômes cholinergiques Fasciculations musculaires Corticoïdes Myopathie cortisonique Atrophie Réduction des doses trop rapide

Traitement Plasmaphérèse IVIg Efficacité comparable Effet < 2 mois MUSK: Plasmaphérèse > IVIg ?

Traitement Corticoïdes Per os Hautes doses dès le début Eventuellement instauration (rapidement) progressive pour éviter aggravation paradoxale transitoire Réduction lentement progressive (++ à partir de 20mg/j) Myopathie cortisonique Effets secondaires (âge,…)

Traitement Imurel (Azathioprine) (25/50mg) Etudes randomisées faites: + Dose cible: 2.5 mg/kg ≈ 150 mg ≈ 75 mg 2/j Dose max: 3 mg/kg ≈ 200 mg ≈ 100 mg 2/j Macrocytose et Leucopénie normales !! Début d’effet après (4)-12 mois !! Effet maximale après 6-24 mois Prises de sang de contrôle: Hépatique + NFS

Traitement Neoral (Ciclosporine) (10/25/50/100mg) Etudes randomisées faites: + Dose cible: 2.5 mg/kg ≈ 150 mg ≈ 75 mg 2/j Dose max: 7 mg/kg ≈ 400 mg ≈ 200 mg 2/j Début d’effet après 1-2 mois HTA !! IR !! Contrôles TA + prises de sang de contrôle Tremblement / Hirsutisme / Néoplasies /…

Traitement Endoxan (Cyclophasphamide) 1 étude 23 patients: + 500 mg/m2, IV, 1/mois (50mg/kg, IV, 1/j, 4j) (Etude avec 3 patients) Cystite hémorragique, leucopénie,… Prises de sang de contrôle

Traitement Methotrexate (250/500mg) Etudes randomisées – 5-15 mg, 1/semaine Prises de sang de contrôle: IR, IH, NFS

Traitement Cellcept (250/500mg) Etude randomisée faite mais non-efficace 1g 2/j

Traitement Rituximab Case report, 1 patient, MUSK Etude rétrospective, 14 pts (11 RAC, 3 MUSK), 11/14 amélioration Etude rétrospective, 10 pts (5 RAC, 3 MUSK, 2 LES), 8/10 amélioration

Traitement Infliximab (anti-TNF) Etanercept (anti-TNF) 1 patient 8 patients 1 rash 2 patients aggravation 6/8 amélioration

Traitement Tacrolimus Etude randomisée faite mais non- efficace (mais tendance sur critères secondaires…). Suivi pas assez longue? Absence de nephrotoxicité ou hypertension