Goutte et Hyperuricémie Dr Patrick KALFON Médecin du travail, médecin légiste Expert des Tribunaux Chef du service de santé au travail du CH de LAVAL

SOMMAIRE Définition, généralités Physiopathologie Circonstances de découverte: Goutte aiguë La Goutte Chronique Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique Traitement – Conclusion

Définition - Généralités Affection atteignant essentiellement les articulations et les reins Due à une anomalie du métabolisme de l’acide urique avec dépôt de cristaux d’urate de sodium dans les tissus (articulations) Affection fréquente Pronostic: si pas de Dg, apparition d’une goutte chronique avec lésions cutanées et rénales et destruction progressive des tissus

PHYSIOPATHOLOGIE Affection essentiellement masculine (9/10) Entre 30 et 50 ans, jamais avant la puberté Chez la femme, peut survenir à la ménopause Affection primitive en rapport avec la synthèse endogène des purines qui se transforment en acide urique qui s’accumulent dans les tissus articulaires Apport alimentaire (viande protéine) rôle accessoire

Découverte: La goutte aiguë Formes Typiques: Circonstances favorisantes: homme cinquantaine, bon repas avec consommation d’alcool, surmenage, consommation de diurétiques (thiazidiques) Prodromes pendant 1 à 3 jours: Insomnie, irritabilité, constipation, asthénie, coliques néphrétiques, fébricule, malaise général

La Goutte aiguë CRISE AIGUË DU GROS ORTEIL: Douleur caractéristique de l’articulation métatarso-phalangienne du 1er orteil Début explosif, le nuit, à type de broiement, d’arrachement Hyperémie cutanée, contact du drap et toucher insupportables, impotence fonctionnelle majeure S’estompe au lever du jour Fièvre, tuméfaction couleur rouge pivoine typique, peau luisante, augmentation de la chaleur locale; Bien calmée par la Colchicine* signe le Dg

Goutte aiguë: Formes atypiques: Parfois crises frustres, évoquant un abcès Localisations possibles à d’autres articulations des membres inférieurs Très rarement, formes polyarticulaires Parfois atteintes successives d’articulations différentes Atteintes extra articulaires (bourses séreuses du coude, genou, cheville) Mains: Tophus

Goutte Aiguë: Signes biologiques Syndrome inflammatoire modéré Hyperuricémie > 400 MMol/li.(nle=<4Mmol) Présence de cristaux d’urate de sodium dans les articulations (ponctions articulaires)

Goutte Chronique: Clinique 1/3 Très rare, car le Dg est toujours fait tôt devant les signes cliniques douloureux et du fait de l’efficacité des traitements utilisés Tophus sous cutanés < 10% des goutteux: nodules sous cutanés, indolores, de taille très variable, de consistance molle atteignant surtout: oreille, mains, pieds et coudes L’analyse du contenu montre la présence de cristaux d’acide urique

Goutte Chronique: Clinique 2/3 Arthropathie uratique chronique: ressemble à une arthrose, n’atteint jamais la hanche et le rachis Signes radiologiques d’arthrose non spécifique, petite déminéralisation et pincement articulaire

Goutte Chronique: Clinique 3/3 Manifestations rénales: Lithiase urinaire avec colique néphrétique Néphropathies chroniques avec simple glomérulonéphrite, HTA, peu évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale chronique Il existe des formes familiales

Diagnostic différentiel Arthrite infectieuse Bursite aiguë en cas d’hallux valgus Rhumatisme articulaire aiguë Polyarthrite Chondrocalcinose: +++ Difficile: donne des « pseudo gouttes » à uricémie normale Collagénose, arthrose, polyarthrite rhumatoïde Autres types de lithiases urinaires

Diagnostic étiologique Goutte primitive: maladie génétique en rapport avec un déficit enzymatique, début vers 30 ans Certaines hémopathies: leucémies aiguës s’accompagnent d’hyperuricémie, insuffisance rénale chronique, saturnisme peuvent entraîner des crises de gouttes Utilisation de certains diurétiques Utilisation de Cyclosporine*

Traitement: de la crise aiguë Repos strict au lit Utilisation d’un arceau à visée antalgique Alimentation avec 2 l d’eau de Vichy, pas de graisse, abats, viandes, sardines, alcool AINS (Colchimax* contient de la poudre d’Opium) efficace en 24 H. sur la douleur Corticoïdes parfois, par voie orale, en infiltration ou en IM pdt 7 à 10 jours

Traitement de fond Régime avec ration calorique< 2000 Cal. / J Médicaments de fond: Uricosides (uricoéliminateurs) Désatura* mais possibilité de colique néphrétique sous couvert de Colchicine*, jamais institué avant 2 à 3 semaines après la crise aiguë Uricoinhibiteurs (Allopurinol*) réduisent la synthèse d’acide urique Colchicine* Les cures thermales (cure de diurèse contrôlée) Ablation chirurgicale des tophus

CONCLUSION: Surveillance clinique et biologique Les traitements actuels sont efficaces mais comportent certains effets secondaires et seront utilisés avec précautions Éviter les traitements inutiles (antalgiques..) Bien distinguer au départ: l’hyperuricémie occasionnelle, chronique car risques articulaire et rénal certains si Dg méconnu Les lésions constituées sont irréversibles