TRAUMATOLOGIE Généralités Dr François GIRAUD PH d’orthopédie traumatologie CH de Roubaix

I. INTRODUCTION Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale) BUT : récupérer une fonction normale avec le moins de séquelle possible

I. INTRODUCTION Quelques définitions Contusion: choc avec atteinte des parties molles (enchymose, brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…) Hématome: collection sanguine (svt consécutif d’une contusion) Plaie: ouverture cutanée Luxation: dislocation d’une articulation Fracture: rupture de continuité osseuse (possibilité de luxation / fracture) clic clic

I. INTRODUCTION pour luxation / fracture, 2 grands principes : REDUCTION IMMOBILISATION RÉDUCTION : Soit déjà acquise (# non déplacées) Soit réduction orthopédique (manœuvres externes) Soit réduction sanglante IMMOBILISATION : Orthopédique (attelles, plâtre,…) Chirurgicales ( ostéosynthèse) De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: A. Les contentions souples: 1. Différents types : DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées ORTHESES: MI: attelles de FAG / ZIMMER Cheville: orthèse stabilisatrice (ex: AIRCAST) Anneaux de DELBET (clavicule) attelles souples de ZIMMER

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: A. Les contentions souples: 2. Soins / Surveillance : lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation (information au patient +++). 3. Mobilisation : en fonction du traumatisme: - Fractures: NON - Entorses: 2 exemples (genou, cheville  KINE +++) 4. Complication : -Pb de compliance au ttt (coopération) -Compression (si inadapté: épaules)

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: B. Plâtres & Résines 1. Différents types : Øattelles: BAB Øcirculaire: BAB, manchette, AB Cruro pédieux Botte Plâtrée pelvipédieux rem: différence entre résine et plâtre: rigidité Séchage Plâtre qq min - 1h 48h Résine 15 min 4h résine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau mais….bcp + chère

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: B. Plâtres & Résines 2. Soins / Surveillance: Øplâtre: attention à l’eau Øsurveillance des complications (éducation patient +++) Øsurélévation du membre Øttt préventif de la phlébite (HBPM) . 3. Mobilisation: ØAppuis interdit Ørem sur plâtre de marche (talonnette) ØBéquillage

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: B. Plâtres & Résines Sdr de Loge (Annexe 1) Diagnostic: mesure des pression dans les loges musculaires TTT: aponévrotomies de décharge Csq: nécrose nerveuse, musculaire avec rétraction tendineuse … sdr de Volkman ……. IRREVERSIBLE Prévention +++++ surveillance ….. Haut risque médico égal. Sdr de Loge (Annexe 1) Définition: augmentation de pression dans 1 ou plusieurs loges musculaires provoquant une ischémie musculaire et nerveuse Physiopathologie: Pression dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire) Attention: P. perfusion est << PA Signe cliniques et Csq: attention pouls périph. Mauvais témoin douleur, tension musculaire douleur à la mobilisation passive dysesthésie, perte mobilité paralysie sentivo-motrice (trop tard) DOGME: Toute douleur sous plâtre nécessite son ablation pour examen 4. Complications a)Vasculaires: ØCompression veineuse ØSdr de loge ØSdr de Volkman b)Escarres / compression par l’oedeme Points de compression sous plâtre  rembourrage +++ c)Complications thrombo-emboliques: Øphlébite ØEP

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: B. Plâtres & Résines 4. Complications (suite) d)Déplacements secondaires D’où la nécessité d’un suivi régulier. e)Complications musculaires et articulaires Øamyotrophie ØEnraidissement ØSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: C. Les Tractions / Suspensions 1. Indications: ØTraction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…) ØTraction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou Pb cutané) 2. Les différentes tractions: ØT. trans osseuses : · trans-olécraniennes · trans-condylienne · trans-tibiale · trans-calcanéenne ØT. collée : enfant, moins agressif, …

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: C. Les Tractions / Suspensions Un exemple : la fracture du col fémoral Dans quel cas met-on une traction ? Pourquoi met-on une traction ? - si attente avant intervention - Pour les pertrochanteriennes -pour soulager -pour ménager le sciatique

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: C. Les Tractions / Suspensions 3. Mise en place, Matériel nécessaire: a) Matériel : Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelle Attelle en U, Jersey Etrier de Kirchner ou de Decoulx, poids Matelas anti escarres b) Mise en place : Anesthésie locale Moteur ou vilbrequin Broche (diamètre différent selon le type de traction) Principe de la traction-suspension

Traction trans calcanéenne

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: C. Les Tractions / Suspensions 3. Soins / Surveillance: a) Protéger les extrémités des broches b) Vérifier que la traction soit bien efficace : Mbre dans l’axe, Poids dans le vide Fils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit. c) Surveillance et soins de broches +++  (lutte contre les infections locales) Pansement quotidien avec désinfectant Propreté de l’appareil Rechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur, écoulement,…

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE: C. Les Tractions / Suspensions 3. Soins / Surveillance (suite): d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++ D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de traction parfois longue. Zônes habituelles Attention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier. Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide) 4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre) 5. Complication infections sur broche escarres (ttt long)

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A. Ostéosynthèse définition: "synthèse de l'os" cad techniques permettant de fixer et de stabiliser les différents fragments d'une fracture à l'aide de différents matériaux (métalliques le plus svt).

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A. Ostéosynthèse 1. Différents types: a) à foyer fermé (:ttt percutané): matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture. exemples: enclouage ou embrochage centromédullaire Pouteau-Colles (KAPANDJI) 5ème Méta (FOUCHER) b) à foyer ouvert: incision en regard du foyer. exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques c) Aide à la consolidation: greffe osseuse autogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius) allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A. Ostéosynthèse 2. Soins et surveillances: Température Cicatrice: pansement quotidien, orifice de broche (issue) Surveillance de la peau: nécrose secondaire par décollement chirurgical ou traumatisme (contusion traumatique) CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte  surveillance qq jours Redon: quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h Escarre+++ Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée Rechercher une complication

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A. Ostéosynthèse 3. Mobilisation: Différente en fct ostéosynthèse  consignes du chirurgien En pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage centromédullaire.(et encore !) KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre pour lutter contre l’amyotrophie. Antalgie +++ Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le secteur de mobilité indolore ”. Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg Notion de dynamisation (déverouillage)

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A. Ostéosynthèse 4. Complications a)Vasculaires: ØCompression veineuse ØSdr de loge ØSdr de Volkman b)cutanées: Escarres:Points de compression sous plâtre  rembourrage +++ Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse. c)Complications thrombo-emboliques: Øphlébite (attention si plâtre) ØEP

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A. Ostéosynthèse 4. Complications: d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier. e)Complications musculaires et articulaires Øamyotrophie ØEnraidissement ØSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt) f) infections: orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur matériel nécessitant son ablation)

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: B. Fixateur Externe 1. Indications: Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2 Certains cas de fractures très complexes. En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané). 2. Soins / surveillance: Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++ les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si propre ou antiseptique puis: si propre:savon et à l’air si suspect: antiseptique + pansement de protection. Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: B. Fixateur Externe 3. Mobilisation: Kinésithérapie Pas d'appuis +++ 4. Complications: Sepsis sur broche +++ car ttt long

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL: C. Gestes sur les parties molles 1. Différents types: Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacente Hématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose) suture nerf¸artère (microchirurgie) suture tendineuse Lambeau de couverture (pour les pertes de substances) Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?) 2. Soins / surveillance: Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané  lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé) Récupération sensitive ??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse (dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour) Lambeau: coloration +++

III. TRAITEMENT CHIRURGICAL: C. Gestes sur les parties molles 3. Mobilisation: svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert) Mobilisation KINE+++ Education patient+++ 4. Complications: Nécrose (vasculaire) Rupture secondaire Enraidissement (main)

IV. Indications / Contre indications: A. Indications: 1. Fonction: -fracture ouverte / fermée -du site -du type (transversale, spiroïde, comminutive) -du déplacement -du délai de prise en charge -de la peau

IV. Indications / Contre indications: A. Indications: 2. De façon générale: On discute: fracture ouverte / fermée ttt orthopédique / chirurgical parfois intervention dans un 2ème temps (chir différée) *Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque *Diaphyse: enclouage centromédullaire embrochage centromédullaire plaque *Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse  fixateur externe

IV. Indications / Contre indications: B. Contre indications: pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe Attention aux contusions cutanées: risque de nécrose secondaire  attente

V. Complications Générales en Traumatologie: A. Complications précoces: Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite, ostéoarthrite Nécrose cutanée Hémorragie Ischémie: plaie vasculaire peropératoire, Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire complications liées au décubitus: escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre) infections broncho-pulmonaires constipation

V. Complications Générales en Traumatologie: B. Complications tardives: Infection: ostéite, ostéoarthrite pseudarthrose septique Déplacement secondaire Pseudarthrose (non consolidation) Algoneurodystrophie Complications musculaires et articulaires (amyotrophie, enraidissement)

VI. CONCLUSION: Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes: fracture ouverte / fermée (état de la peau) discuter ttt orthopédique / ttt chirurgical nursing +++ (escarre) HBPM (Phlébite)+++