Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colon David Lechaux

OBJECTIFS (1) Alternative a la chirurgie classique Résultats espérés Minimal-Access = Voie d’abord Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi, péritoine, viscères … Résultats espérés amélioration du confort pariétal et respiratoire diminution de l ’immuno-dépression accélération processus de cicatrisation, réduction des cicatrices péritonéales résultat cosmétique

OBJECTIFS (2) Reproduction à l’identique de procédures de chirurgie ouverte But : respecter la paroi, faire une chirurgie in situ 1) nouvelles attitudes diagnostiques et thérapeutiques 2) nouvelles procédures S’interroger sur certains choix : au service du patient ou de la coelio !

HISTORIQUE 1901 Kelling : propose principe de la Laparoscopie pour exploration Hépatique 1946 Raoul Palmer développe la cœlioscopie gynécologique et conçoit le premier endoscope opérateur (baïonnette) 1960 Invention des Fibres optiques

1970 Cœlioscopie Interventionnelle 1973 M.A. BRUHAT GEU (Clermont-Ferrand) 1985 SEMM Appendicectomie 1987 MOURET (Lyon) et DUBOIS (Paris) Cholécystectomie 1988 Caméra Vidéo = participation active des aides 1991 Colectomie….

Technique et Règles de la Procédure Cœlioscopique Espace de Travail Anesthésie Installation Création de l ’espace Gestes de base

Maintien de l ’espace de Travail Fluides d’Expansion

Volume de l’Espace de Travail Volume de gaz insufflé dépend : Débit de l ’insufflateur (limité par calibre des raccords 5mm, filtre, trocart), rapidité de compensation Fuites volontaires éliminant vapeur d ’eau, fumées, débrits cellulaires (effet cheminée) Défauts d ’étanchéité trocart / paroi instrument / trocart (normalisation des calibres) Distension viscérale (préparation colique, sondes gastriques, urinaire…)

Volume de l’espace de travail Mais aussi : Résultat d’un équilibre permanent entre volume du fluide expansion relaxation pariétale = curarisation Parfaite visibilité des cadrans de mesure et de l’opérateur, et de l’anesthésiste

Espaces de travail INTRA-PERITONEAL - ample - geste étendu (colon) - exploration abdominale complète - interventions associées RÉTRO-PERITONEAL - espace réduit, risque de fuite intra-péritonéale - exploration limitée (Carcinologique) - intervention exclusive

Critères de choix de l’espace de travail Anatomique - rachis lombaire (voie rétro gauche) abord latéral Physiologique : Rétro - peu de modification hémodynamique versus intra - résorption tissulaire CO2 = prolonger ventilation au réveil - respect viscéral - (anesthésie loco-régionale, ambulatoire) Opérateur : Urologue = rétro

Anesthésie et Cœlioscopie AG avec Intubation semble seule compatible avec PNO Capnographe (obligation légale), circuit fermé Curarisation +++ , si possible continue seringue électrique Déclivité ≤ 15° (limite légale des tables 27°)

Conséquences du pneumopéritoine Baisse du débit Cardiaque Augmentation de la capnie

Effets intriqués Mécanique du PNO Posture Utilisation du CO2 2 implications - respiratoire - cardio-vasculaire Sélection rigoureuse des patients

Retentissement cardio-vasculaire Précharge du Ventricule Droit effet de chasse veineuse splanchnique vers le thorax = augmentation de la charge veineuse baisse du retour veineux = baisse Précharge du VD

Retentissement circulatoire périphérique REIN co2 = débit art. rénale compression mécanique du parenchyme = libération ADH (vasopressine) Risque de défaillance rénale FOIE Statu Quo

Retentissement circulatoire périphérique SPLANCHNIQUE - baisse de perfusion = retour transit ? - risque de translocation bactérienne - minimisation du saignement, expression secondaire MEMBRES INFERIEURS - peu d’incidence sur la diminution des flux veineux = précautions thrombo-emboliques habituelles

Retentissement circulatoire Périphérique CEREBRAL - pression oculaire x 2 = risque glaucome - Hypertension crânienne

Modifications hémodynamiques maximales à l’insufflation liées à l’intensité de la pression d’insufflation conditionnées par la précharge cardiaque idem au cours RétroPNO

Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire Effet respiratoire Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire Hypercapnie CAPNOGRAMME

Résorption extra-péritonéale du CO2 En fonction de la pression et du volume de CO2 = risque acidose respiratoire per-opératoire Vasodilatation baisse débit cardiaque risque de désamorçage peu de contrainte hémodynamique

monitorage de curarisation Pression Intra-abdominale BASES du MONITORAGE Cardioscope Pression non invasive Oxymétre de pouls Monitorage thermique monitorage de curarisation Capnographe Pression Intra-abdominale

HYPERCAPNIE AIGUE Vérifier trocarts , ausculter patient (pneumothorax), rechercher emphysème sous-cutané Correction hyperventiler diminuer la pression intra-abdominale améliorer la posture Si correction insuffisante suspendre l’intervention après exsufflation Conversion !

EMBOLIE GAZEUSE Tableaux variés (extrasystoles, élévation CO2 cyanose brutale et chute saturation 02) frustre en perop : conséquences au réveil = prolonger la ventilation arrêt cardiaque : stop coelio + O2 pur + massage cardiaque + aspiration + caisson hyperbare

Limites liées au patient Age Antécédents médicaux Espace de travail

Pas de contre indication / Age Jeune Adaptation longueur et diamètre des instruments Sténose pylore (2-3 S) Privilégier Open pour la création du PNO Age avancé ? CI Médicales Si le risque chirurgical chez les patients âgés ou fragiles, se manifeste surtout dans la phase per-op, leur atténuation au décours de la coelio permet de gagner du terrain sur les CI.

Antécédents pariétaux et viscéraux Antécédents sont pris en compte selon Organe Pathologie opérateur Majoration notable de la durée, et du risque opératoire NB: Pariétolyse ≠ viscérolyse Pas de CI de principe Open-cœlio ?

Contre-Indications absolues du PNO hypertension intra-crânienne choc hypovolèmique non compensé shunt de Le Veen (dérivation péritonéo-jugulaire) glaucome à angle fermé

Contre-Indications relatives du PNO cardiopathies aortiques, coronarien (IM récent) insuffisance respiratoire chronique emphysème pulmonaire, atcd pneumothorax glaucome à angle ouvert dérivation ventriculo-péritonéale urgence (hémodynamique stable)

Obésité Espace de travail, repérage Instruments plus longs, rapprocher du site Etudes Rétrospectives BMI > 30 Cholécystectomies Lap versus Coelio - Miles 92 - Phillips 94 - Champault 97 Contrairement à la laparotomie, l’abord cœlioscopique chez l’obèse ne semble majorer ni la morbidité, ni la mortalité

Cholécystectomie et obésité Remarquable - rareté des complications thrombo-emboliques - absence de complication pulmonaire - faible incidence des complications septiques Meilleure Indication

Limites liées à la Pathologie Volume de la Lésion - espace de travail (distension iléo-colique) - préhension et exposition - extériorisation: fragmentation ou broyage (utérus, rein, rate) - site étroit (pelvis masculin, médiastin) Hypertension portale « La cholécystectomie sous cœlioscopie est contre indiquée au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire,… (RMO 95) » Contraintes Carcinologiques

Limites carcinologiques De principe risque lié au PNO?  NON Respect des Objectifs d ’exérèse carcinologique (no touch et exérèse large) expérience cœlioscopique Pb exclusion et isolement tumoral CI Relatives volume tumeur > 5 cm extension séreuse extension ou exérèse régionale de principe ou de nécessité

« Opérateur-dépendance » 2 aberrations des sens perte du relief inversion du geste Acquisition gestuelle cœlioscopique et vision plane Training progressivité du geste technique appréciation volume souplesse couleur Apprentissage volontaire Théorique Pratique compagnonnage

Contraintes économiques Consommation de matériel Espace-temps Pourtant le Tiers-monde s ’y intéresse ! Minimal invasion Ambulatoire, séjour raccourci Diminution des soins post-op

Salle Opératoire Table Matériel Anesthésie Instrumentation MATERIEL Salle Opératoire Table Matériel Anesthésie Instrumentation

SALLE OPÉRATOIRE Classique, polyvalente Éclairage ambiance, scialytique Fluides : aspiration, oxygène, CO2! Alimentation électrique : circuits séparés Table opératoire multifonction Orientable dans tous ses axes Abord périnéal Radio-transparente hauteur de plateau < 73 cm Aux normes pour les patients obèses

MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE Respirateur Capnographe : obligation légale Moniteurs : pouls, TA, ventilation…. Circuit Fermé Chariot de petit matériel

Protection des appareils et du câblage électrique COLONNE “VIDÉO“ Rack vertical, mobile mais stable Moniteur Insufflateur Moniteur de caméra Lumière froide Port USB, Vidéo-reprographe, … Echo-laparoscope Réserve de CO2 Protection des appareils et du câblage électrique

Boite coelioscopique standard Matériel Autoclavable Petite instrumentation cutanée Tubulures et raccords (5mm) Compresses endoscopiques 5*5 non tissées repère radio-opaque Trocarts Instrumentation manuelle cœlioscopique Optique et câble de lumière

Instrumentation manuelle cœlioscopique Standard 5 mm 2 pinces à préhension souples et atraumatiques instrument dissecteur ciseau courbe ±coagulant crochet pince hémostatique fine porte-aiguille (mors courbe) canule aspiration= écarteur Complément 10 mm ciseau de Metzenbaum long dissecteur pince à clip

Trocarts Réutilisable à mandrin métallique ou Usage unique dit de  “sécurité “ (pointe ou gaine rétractable) Exigences coulissement sans résistance, n’altérant pas gainage extraction (compresses) exsufflation blocage à l ’extraction pariétale simplicité (magnétique)

TROCART

TROCART First entry

Exigences concernant l’instrumentation cœlioscopique Simple Ergonomique Solide Sans danger viscères Gainage Préhension viscérale Normalisée

Irrigation Lavage Aspiration Aspiration centrale Fluides réchauffés sérum physiologique bétadine diluée H2O, cytotoxiques Pression irrigation Déclivité poches à sang pompes à galets … Contrôle à la canule: manuelle ou électronique Canule 5 mm = limitation diamètre des raccords

Aspiration Lavage Electrique

Instrumentation de Viscéro-synthèse Adaptation de l ’instrumentation laparotomique Linéaire coupante 35, 45 mm Ø 12 mm Ouverture des mors Circulaire Idem Manche>long

Bistouri ultrasonique (bus) Effet de “cavitation“ et de coagulation protéique Hémostase ø 2-3mm Effet thermique de proximité < à celui électrique mono ou bipolaire Aucun risque de diffusion Arguments négatifs Prise en main longue Dissection aléatoire Energie de l’avenir !

Bistouri ultrasonique (bus)

Fils Idem open Aiguille « composite » Nœuds extra Endo-holder (Leroy) Endo-stich (Merlin)

Autres Sac d ’extraction (Coût, Épuisette, solidité) Aiguilles ponction (Minz) Cathéter biliaire (Pince d’Olsen) Echo-laparoscope Amplificateur de brillance Porte-optique, porte-instrument

EASOP Porte-optique à commande vocale

Echo-laparoscope Echo-laparoscope

Mobilier Respirateur + 1 chariot Table opératoire 1 ou 2 colonnes vidéo (2ème moniteur, LVBP) 1 ou 2 générateurs d ’énergie (irrigation-lavage) 2 tables d ’instrumentation (cœlio+laparo) 1 ou 2 tables à servir Catgutier, Écritoire Aesop Amplificateur de brillance

Équipe Opératoire Habituelle Anesthésiste Opérateur + aide (instrumentiste) = 4 mains donc 4 ports Infirmière circulante Minimum 4 personnes

Salle opératoire Grande > 35 m2

Installation du Patient Hypothermie = matelas chauffant, couverture soufflante, réchauffeur de gaz Possibilité de conversion à tout moment = champ xypho-pubien +++ et table laparotomie prête

Installation du patient Abord Sus-mésocolique french position bras long du corps coté colonne procubitus Abord Sous-mésocolique 2 bras long du corps (prolongateur perf.) cuisse légère extension Trendelenburg = épaulières champ périnéal accès aux épaules

Installation de l ’opérateur opposition et face au site opératoire table basse, coudes pendants ( hauteur pied table électrique) main droite : instrument dissecteur main gauche : préhension à main droite table autonome d ’instruments cœlioscopiques au pied, coté colonne, BE et/ou BUS et/ou Ligasure

Installation de l ’aide Selon intervention Gestion système optique instrument préhension exposition (assis) Au total : autant de trocarts que de mains Minimum 3 ports Moyenne 4 Maximum 5

Installation des Instruments Câbles et tubulures répartis sur le patient + poche latérale fixées par autocollants 2 contingents séparés (branchement mural sur circuit séparé) Caméra BE Colonne : visibilité moniteur et insufflateur opérateur et anesthésiste ( 2° moniteur aide) Instrumentation manuelle sur table autonome

Drapage

Création de l ’espace de travail Seul temps dangereux La mise en place du premier trocart s ’effectue à l ’aveugle soit sans pneumo avec pneumo par une mini lap Avec contrôle visuel

Open laparoscopie Dite de “Sécurité“ pénétration sous contrôle visuel mini-incision 1 ou 2 cm, introduction trocart optique,puis insufflation exiguïté, Obèse étanchéité ? Espaces pré ou retro (ballonnet d ’expansion) Sujet très controversé, AFC 99 pas de différence

Pneumopéritoine à l ’aiguille Classique, temps crucial aveugle qui se doit d’être méthodique Veress, Palmer, usage unique = vérifier aiguille Moucheture cutanée = ombilic, Hypochondre G Contrôle tactile de la traversée pariétale Contrôle de la position intra-péritonéale:aspiration, puis injection 10cc air Insufflation progressive - contrôle permanent des pressions < 12 mm Hg 1er Trocart (optique) dés > 2 litres

Ombilic Site fréquent Aiguille PNO, ou Trocart Optique L4 Bifurcation Aorte L4L5 Axe vertical distance Omb/Aorte = 2cm Axe antéro-postérieur distance Omb/Aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur (20 cm) Fréquence des accidents vasculaires

Ombilic - L4 - Ombilic-aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur - Enfant, maigre !!!!

Implantation des Trocarts Déterminée par l’objectif opératoire, tient compte retrait de ± 20 cm (jamais à l’aplomb viscère concerné) procédure technique position et confort de l ’opérateur Cône de travail = Triangulation convergence vers le site éviter vaisseaux pariétaux (épigastrique) écartement ≥90 et <180° distance instrumentale interne 1/2 à 2/3 Optiques indirects 30 ou 45° limitent le tricotage en action rapprochée restituent un peu la profondeur choix préférentiel

Règles d ’introduction des trocarts Incision cutanée suffisante (pli) Limitation pénétration index Action de rotation Pénétration perpendiculaire avec trajet en baïonnette Contre-pression abdominale Contrôle visuel Éviter direction des gros vaisseaux Il n’y a pas de trocart de sécurité

Trocarts opérateurs Introduits sous contrôle visuel vaisseaux pariétaux viscères sous-jacents Diamètre choisi : 5, (10), 12 mm selon prévision intervention Nombre 3 à 5

Diamètre des Trocarts Choix des diamètres de Trocart doit tenir compte des instruments (agrafeuse, suture automatique, fils...) latéralité opérateur Trocart optique 10 ou 5 Trocart de préhension 5 Trocart instrumental 12 (usage unique) Détermination initiale personnalisée irréversible

Exposition Résultat combiné curarisation profonde et continue jusqu’à la fin intervention maintien espace de travail ou du PNO ≤ 12 mm Hg manœuvres viscérales Suspenseur de paroi, substitution partielle au PNO et à ses conséquences ou risques effet tente avec espace plus limité contusion pariétale

Manœuvres d ’exposition viscérale Réduction de la masse viscérale aspiration gastrique, sondage vésical, préparation colique Refoulement statique par inclinaison table actif rangement épiploon et des anses intestinales Suspension Transpariétale utérus, annexe, sigmoïde Ponction (bactério, cyto) hydrocholécyste, KO (dissémination bactérienne ou tumorale) Rétraction interne pince, canule, compresse rétracteur palmé(10), “malléable “ (5) externe tuteur vaginal, rectal Adhésiolyse

Exploration Viscérale Simultanée exposition, systématisée (second look) Visuelle et instrumentale limitée (foie) plus performante (coupole) Prélèvements cytologiques et bactériologiques Echographique L’absence de palpation= moins exhaustive que l’open

Dissection Identique à l ’open chirurgie Anatomique, avec recherche des plans de clivage Coupe, traction plus coagulation, coupe coagulante Dissection pneumatique et hydrodissection BUS ou ligasure

Hémostase Préventive > curative Modalités - coagulation électrique ou ultrasonique - fils, clips (5 ou 10 mm) résorbables ou métalliques - agrafage vasculaire Élimination du sang est impérative - pollution rapide de l ’image (rouge) - irrigation-lavage sérum chaud - tamponnement compresse

Contrôles vasculaires Clips métallique ou résorbable 5, 10, 12mm serrage axial, transversal rechargeable… - prise complète Ligatures Nœuds extra-corporels: grossiers, lents mais fiables Nœuds intra-corporels : idéal, idem open Agrafeuse vasculaire

“Béquilles“ Ligatures facilité, coût, Boucles préformées: endoloop Nœuds extra-corporels (ESS Leroy) Suture : endo stich

Sutures Mécaniques Cœlioscopiques Linéaires manuelles - points séparés extra ou intra selon fragilité organe - surjets bloqués boucles, nœuds ou agrafes - aiguillées spécifiques Linéaires mécaniques 35, 45, 60 mm Circulaires mécaniques idem open

Fin d ’Intervention Lavage péritonéal (révision) sérum chaud, bactériostatique, cytostatique Drainage discuté adhésiogène selon intégrité péritoine Redon lame Contrôler à vue extraction des trocarts Exsufflation complète Suture aponévrotique des orifices ≥ 10 mm

Conversions “Coup d ’œil“ initial avant toute décision ou geste En cours d ’intervention face impossibilité technique complication non maîtrisable en cœlio Hémorragie plaie viscérale durée interventionnelle (3 h) Laparotomie = agrandissement de nécessité, mesure de prudence et non d ’échec

Complications de la procédure cœlioscopique (1) 1- Instrumentales aiguille, trocart, ciseaux, pince.. perforation vasculaire ou viscère creux Prévention par contrôle du geste instrumental de la qualité de l’image vidéo de la propreté du champ opératoire douceur du geste dissection anatomique révision terminale

Complications de la procédure cœlioscopique (2) 2- Nécrose de coagulation Électrique (monopolaire) défaut gainage corps instrument courant diffusion clip, trocart Excès pace-maker place future de la bipolaire et du BUS ou Ligasure expression secondaire ++

Complications de la procédure cœlioscopique (3) 3- Pneumopéritoine insufflation directe d’un organe insufflation dans la paroi insufflation vasculaire (embolie gaz) par décurarisation intempestive : hyper pression et diffusion au niveau des points de fuite: paroi, plèvre, médiastin, veine (pelvis) Conséquence  Hypercapnie

Complications de la procédure cœlioscopique (4) 4- Contaminations bactérienne (lumière digestive fermée) cellulaire respect des règles carcinologiques manipulation = exfoliation¢ lavage péritonéal et drainage protection pariétale

Complications post-opératoires Précoces : tout douleur > 24 h suspecte est une complication de la cœlioscopie méconnue Secondaires consécutifs aux gestes viscéraux électriques hernies orifices de trocart 10 = 0,23% 12 = 3,1% Réinterventions cœlio ou laparo degré distension viscérale technicité

CONCLUSIONS Pas de Cœlioscopie sans risque Pas de parallélisme pariéto-viscéral Pas d ’improvisationéviter la banalisation ! Patience, rigueur…entraînement Collaboration : équipe opératoire, spécialités