Fractures du poignet

Anatomie Orientation de la glène radiale 10° d ’antéversion et 25° d ’inclinaison latérale Index radio-cubital inf.. 0 à -2 Lieu de passage Tendons de l ’extension en arrière et canal carpien, gouttière radiale et canal de Guyon en avant articulation radio-carpienne

Fracture du poignet Clinique: chute sur le talon de la main, sujet âgé déformation en dos ou en ventre de fourchette, œdème et hématome du poignet, impotence fonctionnelle Recherche signes gravité:pouls radial, canal carpien, long extenseur du pouce, long fléchisseur du 1, luxation post du cubitus Paraclinique: poignet face et profil + coude

Type de fracture Extra-articulaire Articulaire Pouteau-colles Goyrand-Smith Gérard-marchand Articulaire marginale ant ou post cunéenne externe ou styloïde radiale fracture de Die Punch ou postérointerne en T sagittale ou transversale

Traitement Orthopédique: attelle ou plâtre brachioantébrachiopalmaire (BABP) avec ou sans réduction en fonction du déplacement patient âgé et enfant, mauvais état général ou refus ostéosynthèse ATTENTION: Ceci n ’est pas un abandon thérapeutique

Traitement chirurgical Embrochage intra focal de Kapandji Styloidien De Py Ostéosynthèse par plaque antérieure en console ou non, plaque de Duparc Postérieure Fixateur externe en distraction pfennig, fixano

Risques Hématome et sepsis sur broches Lésions des tendons extenseurs soit par stripping Soit par rebord de broches Lésions nerf radial: Névrome

Risques Lésion du paquet radial conflit articulaire d ’une plaque trop basse vis articulaire conflit ou lésions des extenseurs sur vis trop longue Lésion long fléchisseur du pouce sur plaque mal chantournée

Complications Blocage de la pronosupination: Intervention de Darrach Intervention de Sauvé-kapandji Intervention de Bauwer Blocage de la flexion ou extension sur cal vicieux Ostéotomie antérieure ou postérieure avec greffon cortico-spongieux

Fracture et pseudarthrose du scaphoïde carpien

Rappel anatomique Os en forme de conque, à cheval sur les 2 rangées 3 parties: Le corps proximal La taille ou col La partie distal ou pied avec le tubercule du scaphoïde Pôle proximal mal vascularisé nécrose fréquente Articulé en distal avec le trapèze et le trapézoïde, en dedans avec le semi lunaire, en proximal avec le radius

Diagnostic Clinique : Para clinique : douleur de la tabatière anatomique œdème du bord radial douleur à la mise en charge de la colonne du pouce Douleur à la pronation Para clinique : Radio poignet face et profil, poing fermé. Parfois renouveler 10 jours après. Scanner

Traitement Fracture non déplacée: 3 mois d ’immobilisation, 45 j avec BABP de scaphoïde et 45 j avec manchette de scaphoïde Fracture déplacée ou écart inter-fracturaire sup.. à 1mm Traitement chirurgical: brochage double( schernberg), vis en compression type AO, vis de Herbert, agrafes, avec abord direct Vissage per-cutané: Vis de Herbert canulée

Risques Saignement: lésion de l ’arcade palmaire superficielle, radio-palmaire infection: chirurgie articulaire vis trop longue ou mal positionnée Absence de compression dans le foyer mauvaise réduction du scaphoïde Instabilité du carpe Nécrose du pôle proximal ou scaphoïde

Pseudarthrose du scaphoïde déf.. Absence de consolidation du scaphoïde après 6 mois d ’évolution Origine: Fracture non diagnostiquée, non traitée Découverte fortuite Mauvais traitement Nécrose du pôle proximal Évolution naturelle se fait vers une arthrose radio-scaphoïdienne puis globale du poignet

Diagnostic Clinique : Para clinique: Douleur persistante après traitement Sensation de claquement découverte fortuite lors d ’un nouveau trauma Para clinique: Radio poignet face et profil scanner voire arthroscanner Scintigraphie et IRM

Traitement Technique de Matti-Russe ( pas d ’ostéosynthèse) Greffe intercalaire Greffe vascularisée Vissage en compression Bille en pyrocarbone Résection de 1ère rangée Dénervation ScaphoÏdectomie et arthrodèse

Fractures et luxation des doigts Dr Farez E Clinique et maternité d ’Auchel

ANATOMIE Doigts composés de 3 phalanges et d ’un métacarpe sauf pouce 2 phalanges fracture de métacarpe se déplace en général en flexion palmaire sous effet flechisseur fracture de première phalange en extension sous action interosseux

Fracture des métacarpes Clinique: déformation, oedéme, hématome de la face dorsale, saillie de la fracture à la face dorsale, trouble de rotation chevauchement des doigts Paraclinique: radio main face et profil, préférer un 3/4

Documents J. Chouteau

Traitement Orthopédique dans 80% des cas: immobilisation pendant 3 semaines sur attelle de zimmer en position intrinséque + Chirurgical : en cas de troubles rotatoires, en cas de racourcissement important, Brochage percutané Brochage par abord direct ostéosynthèse par plaque et vis

Position d’immobilisation des traumatismes de la main

Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens

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Documents J. Chouteau

Fracture des phalanges Clinique: impotence fonctionnelle totale, déformation parfois impressionnante, oedeme, hématome paraclinique : radio doigt face et profil

Fractures épiphysaires des phalanges

Fractures de la marge antérieure Arrachement du tendon du fléchisseur profond

Fracture de la base de P3 Doigt en maillet Arrachement de l’insertion du tendon extenseur

Traitement Orthopédique: idem méta, appareillage de thomine chirurgical pour clinodactylie, pour fracture articulaire, racourcissement, fracture instable

Ostéosynthèse des phalanges

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Cal vicieux des phalanges

Tendons fléchisseurs Anatomie: 2 tendons fléchisseurs par doigt Tendon flechisseur commun superficiel nait sur face antérieur avant bras et se termine sur la face latérale de base de P2 par 2 bandelettes latérales Tendon fléchisseur commun profond se termine sur la base de P3, en passant entre les bandelettes du superficiel Rôle: Fléchisseur de P3 sur P2 pour profond, Fléchisseur de P2 sur P1 pour le superficiel

Tendons fléchisseurs Nutrition assuré par gaine synovial assure aussi le glissement, se termine au pli palmaire distal sauf 1 et 5 au poignet Fléchisseur dans canal digital est maintenu par 5 poulies annulaires et 3 poulies cruciformes Vascularisation tendon assuré par vincula longues et courtes

Clinique Interrogatoire: Recherche du mécanisme lésionnel, localisation et souillure du point d’entrée Testing tendons flechisseur Perte de l’effet ténodèse sur le doigt lésé Modification de la cascade des doigts Recherche de lésion associées: nerf, artère, os Bilan de l’état cutané

Traitement Exploration chirurgicale au bloc opératoire Précautions chirurgicales habituelles Anesthésie loco-régionale ou générale Equipe rodée à la microchirurgie Réparation tout en un temps Urgence main à faire dans les 6h

Soins post-opératoires Pansement volumineux type main, immobilisation provisoire en flexion de la main et des doigts sur Zimmer Immobilisation sur orthèse de Duran, Kleinert possible. Vascularisation des doigts au lâcher de garrot Echarpe 24h Antibiothérapie 5j en cas de souillure Rééducation immédiate technique de Duran

Complications Lâchage de suture Raideur articulaire Adhérences tendineuses Sepsis profond ou superficiel Ischémie du doigt Mauvaise observance des consignes

Tendons extenseurs Anatomie: Situé directement sous le revêtement cutané, très vulnérable Appareil extenseur: MP sont étendues par extenseur, IPP et IPD par les interosseux dorsaux Insertion sur base de P2 par bandelette centrale, Insertion sur P3 par bandelette terminale réunion des 2 bandelettes latérales

Tendons extenseurs Anatomie: Au niveau du pouce 2 tendons extenseurs Le court inséré sur base de P1 Le long inséré sur base de P2 Forment une partie de la tabatière anatomique Au niveau du 2 et du 5 présence d’un extenseur propre

Clinique Toute plaie de la face dorsale de la main ou du poignet susceptible de léser les extenseurs Zones de la MP ou IPP ou IPD lésion associée à des lésions articulaires Testing tendineux doigt par doigt, extenseur commun et extenseurs propre Type de traumatisme, état cutané important

Testing tendineux

Clinique Face dorsale= face sociale de la main Rôle esthétique important Déformation spécifique: Mallet finger: lésion bandelette terminale sur P3 Boutonnière: lésion de bandelette centrale sur P2 Col de cygne: lésion du ligament rétinaculaire

Traitement Chirurgical, orthopédique sur certaines lésions fermées Urgence risque d’ouverture articulaire Lésions cutanées souvent graves associées Chirurgie de reprise ou des séquelles très difficile et aléatoire

Mallet finger Déformation par lésion ouverte ou fermée de la bandelette terminale de l’extenseur avec chute de P3 en flexion permanente Traitement: Orthopédique de première intention par attelle de Stack pendant 10 semaines Chirurgie en cas d’échec ou en cas de fragment osseux associé Ténodermodèse, réinsertion trans osseuse par ancre+ broche arthrorise Ostéosynthèse par broche ou micro-vis

Boutonnière Déformation en flexion de IPP et Hyper extension de IPD Provoquée par rupture de la bandelette centrale sur P2 et luxation palmaire des bandelettes latérales Traitement orthopédique pendant 8 semaines: orthèse extension de IPP Traitement chirurgical en cas d’échec: Aléatoire et difficile par plastie de Snow ou Burkhalter

boutonnière

Soins post-opératoires Pansement volumineux type main, immobilisation des doigts sur lame de Levame Vascularisation des doigts au lâcher de garrot Echarpe 24h Antibiothérapie 5j en cas d’ouverture articulaire Rééducation immédiate technique de Duran inversée Ablation fils à 15j, Cs à J7, J35, J90

Complications Lâchage de suture Raideur articulaire +++ si ouverture articulaire Adhérences tendineuses +++ Sepsis profond ou superficiel, arthrite septique Mauvaise observance des consignes