Infection – Colonisation Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) Les ateliers du Resclin Gestion du risque infectieux associé aux soins Module “encadrement EOHH” des établissements de santé 4ème trimestre 2008 resclin@chu-reims.fr www.resclin.fr

infection et colonisation Différence entre infection et colonisation

L’infection Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)‏ ………..aux dépends de hôte!!! Symptômes: Boutons, ulcérations, douleur, pus… Fièvre, fatigue Déshydratation, dénutrition…

La colonisation Simple portage d’un micro organisme sur un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)‏ Aucun symptôme

Exemple des plaies chroniques

Peau normale et flores commensales font bon ménage La peau Protection mécanique, chimique, calorique, immunologique.. Sécrétions sébacée.. Renouvellement couches sup. Flores commensales écosystèmes équilibre - Nombreuses espèces (CG+, BG+) Variabilité selon les « climats »: 10.2 à 10.6/cm2 Résidante, transitoire « les microbes sont nos partenaires socioprofessionnels »

Le bactériocycle des plaies chroniques Q bac (Pometan JP, 1989) nécrose détersion réépidermisation Gram + Gram - t « Chaque plaie a les germes qu’elle mérite »

Le bactériocycle des plaies chroniques en images Ulcère fibreux et nécrotique Ulcère bourgeonnant avec épidermisation Ulcère bourgeonnant Pseudomonas Staphylocoques Colibacille… Coryné…

Les relations hôte-bactéries Sur peau saine: commensalisme, voire symbiose Sur peau lésée et plaies : - contamination: présence de bactéries - colonisation: multiplication de ces bactéries sans dommage visible pour l’hôte - infection: réponse de l’hôte qui ne tolère plus la multiplication bactérienne. signes inflammatoires locaux et généraux Q(bactéries) x virulence Infection = résistance de l’hôte

Colonisation ou infection ? Définition classique d’une escarre infectée: présence de 2 des signes suivants: - rougeur - douleur - œdème et 1 des signes suivants: - bactérie(s) isolée(s) après avoir éliminé les flores de surface ( biopsie, aspiration à l’aiguille…) - bactérie isolée par hémoculture +++ Aspects quantitatifs: Infection = > 10.5 bactéries / g de tissu biopsié ( sauf Strepto A > 10.3 / g )

Nouveau concept: colonisation critique Existe-t-il un seuil permettant de prédire une évolution presque inéluctable vers l’infection ? infection Q bact colonisation Colonisation critique t Et de pouvoir mettre en œuvre un traitement local ? Conjuguer des signes cliniques locaux pas toujours univoques et des prélèvements bactério difficiles (Dondelinger R, SFHH 2005)

Plaies chroniques et BMR Les principales BMR retrouvées dans les plaies chroniques - S. aureus résistant la méticilline (SARM) - Pseudomonas aeruginosa multiR - Entérobactéries BLSE - Acinetobacter, Entérocoques vancoR Les BMR ne semblent pas plus virulentes pour les tissus La prise en charge des patients porteurs nécessite des mesures particulières Encore faut-il le savoir: dépistage systématique (surface de la plaie + nez) Il faut isoler la bactérie et non obligatoirement le patient

Conclusion écologie des plaies chroniques Les bactéries et peau saine font toujours bon ménage, il faut seulement éliminer de nos mains de soignants les « touristes » en excès (main = transport en commun). Peau lésée ou plaie chronique modifient les conditions écologiques = nouvel équilibre en fonction des conditions locales ( ménage à trois : bactéries - plaie - pansement). L’infection est le résultat d’un conflit, d’une scène de ménage entre virulence des bactéries et défenses de l’hôte. « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté »

Mais où sont les microorganismes ?

Sur la peau :1012 Dans le tube Digestif :1014 Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10 Cellules du corps : 1013 Xf<s

L’ écologie microbienne du corps humain 60 000 milliards de cellules 100 000 milliards de bactéries ??? milliards de virus ??? milliards de ??? Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes

Quels sont ces microorganismes ?

Bacilles gram - genre entérobactérie Ex : Escherichia coli

Bacilles au microscope électronique

Les microbes transmissibles Parasite : uni ou pluri-cellulaire organisé eucaryote (mb. nucléaire) Bactérie : unicellulaire, procaryote, chromosome unique structure particulière ( cf ), taille= micron Virus : un seul ac. nucléique (ADN ou ARN) ds une coque (capside) pas autonome : utilise pour sa replication le système de synthèse de la cellule qu’il infecte (parasite obligatoire d’une cellule), taille= nanomêtre Prion : Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC) lié à une protéine modifiée, résistance physico-chimique ++

Relations hôte-bactéries Bactéries de la nature: 99% : indépendantes vivent dans le milieu extérieur  saprophytes 1% : croissance grâce à un autre être vivant symbiose: hôte et bactéries s’aident mutuellement et tirent bénéfice l’un de l’autre (luzerne, vit.K ) commensalisme: association étroite et constante sans bénéfice ni désavantage parasitisme: tire bénéfice de l’hôte sans réciprocité Le parasite « pathogène » : provoque des troubles chez l’hôte (qui oppose ses propres mécanismes de défense  Maladie infectieuse : résultante entre pouvoir agressif du germe pathogène et défenses de l’organisme.

Quelle est l’origine de la contamination ?

Contamination à partir de sa propre flore = Contamination endogène +++ Exemple: escarre sacrée colonisée ou infectée à E. Coli en provenance du tube digestif du patient.

Contamination à partir de la flore extérieure = Contamination exogène Flore extérieure en provenance Autre patient Soignant Environnement (surfaces, eau, alimentation, air,…) TRANSMISSION CROISEE

Quelles sont les voies de transmission ?

Les microorganismes sont transmis: Par contact Contact direct de personne à personne Contact indirect vecteur : personne (soignant), objet, environnement…. Ex : gale, diarrhée, grippe,...

La main : le vecteur par excellence (Empreinte de main sur boîte de Pétri)‏

Les microorganismes sont transmis: Par gouttelettes Salive Sécrétions des voies aériennes émises lors de la toux, éternuement et de la parole (gouttelettes de Pflügge) Ex : la grippe

Les microorganismes sont transmis: Par l’air Sécrétions des voies aériennes ou dispersion de microorganismes résistants dans l’air Ex : tuberculose pulmonaire, rougeole

Les différentes composantes du risque

Le risque lié à la structure Collectivité (épidémie, endémie, BMR)‏ Transfert (vecteur d'importation,d' acquisition de germes) Intervenants multiples (vecteur de transmission) Projet de vie, soin... (compatibilité avec les mesures barrière ? ) Architecture (respect des circuits ?) Budget (moyens humains et matériels ?)

Le risque lié aux soins Sondage urinaire à demeure Aspiration bronchique Perfusion…

La prévention

Mesures générales de prévention (1)‏ Respecter les précautions “standard” Respecter les mesures d’hygiène de base des patients Respecter les mesures d’hygiène applicables aux professionnels et intervenants Mettre en place des précautions complémentaires adaptées si nécessaire Veiller au bon usage des antibiotiques Assurer une hygiène de l’environnement..

Mesures générales de prévention (2)‏ Informer et communiquer Résident et sa famille Professionnels et tous les intervenants Donner confiance Faire adhérer à une politique Faire participer aux actions de prévention Dans le respect de la confidentialité !!!

Mesures spécifiques de prévention : En cas d’épidémie (ou de risque…)‏ Anticiper et surveiller Identifier et agir le plus tôt possible : nb patients touchés,gravité, sites anatomiques touchés, germes en cause, voies de transmission….. précautions adaptées (fonction de la localisation et des voies de transmission) Traitement adapté Signaler : événement rare, grave, évitable Ddass CClin Est

Et en plus…………. Surveiller les infections dans l’établissement Auditer et évaluer ses pratiques Etudier ses échecs (culture positive de l’échec)‏ Travailler en réseau Au sein de son propre établissement Avec d’autres établissements

des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)‏ Cas particulier des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)‏

BMR les plus fréquentes : SARM (staphylocoque doré résistant à la méticilline)‏ EBLSE (entérobactérie productrice de B lactamase à spectre élargi)‏ Escherichia coli BLSE Enterobacter cloacae BLSE Cas particulier de l’ERG (entérocoque résistant aux glycopeptides)  Épidémies de colonisation‏

Stratégie pour la maîtrise de la diffusion des BMR Equilibre précaire Respect strict des précautions « standard » « Précautions complémentaires» Repenser le concept d’isolement Isoler le germe et non le patient

Désinfection environnement du patient +++ Si les précautions “standard” sont respectées Si les barrières techniques sont correctement mises en place Le patient peut quitter sa chambre Vêtements non souillés Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA)‏ Avant de manger Avant de quitter sa chambre Après tout contact contaminant En lieu de vie, provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)  Diffusion +++ Désinfection environnement du patient +++

La cas du patient déambulant Le massage des mains du patient par tout soignant* est réalisé « sans compter », lors de chaque rencontre…. Avec une dose de SHA!!! Le flacon de SHA est en permanence dans la poche des soignants!!! * Soignants = médecin, IDE, AS, AMP, privé, psy, stagiaires,…

La présence de BMR ne doit pas conduire à une perte de chance médicale ou affective