Service de Médecine Nucléaire CHU Marseille – La Timone - Nord TEP-TDM au (18F)-FDG en pathologies infectieuses et inflammatoires CARDIOVASCULAIRES olivier.mundler@ap-hm.fr Service de Médecine Nucléaire CHU Marseille – La Timone - Nord 11 avril 2015

INFECTIEUX CARDIOVASCULAIRES DEFIBRILLATEURS ENDOCARDITES

Conditions d’examen Régimes TEP-TDM

Fixation cardiaque en fonction de la présence ou non d’un régime pauvre en glucides la veille. Régime Fixation cardiaque Oui Non 67% 51%   33% 49% Régime pauvre oui mais + riche en lipides

régime pauvre en glucides la veille. Eviction : . Sucre et produits sucrés (miel, confiture, chocolat, pâtisseries, bonbons, biscuits, glaces.) . Pâtes, riz, pommes de terre, maïs, légumes secs et tout autre céréales ou féculents . Pain, biscottes . Fruits (crus, cuits, compotes, jus) . Boissons sucrées (sirops, sodas) . Alcool  

Régime riche en lipides la veille. Préférence donnée aux produits riches en lipides : . Viande, œufs, poissons . Fromages (plutôt que les laitages) . Matières grasses . Légumes crus et cuits . Boisson : eau

Acquisition TEP Glycémie systématiquement contrôlée inférieure à 2 g/l   Glycémie systématiquement contrôlée inférieure à 2 g/l injection de 5 MBq par kilo de 18F-FDG Acquisition 60 minutes après l’injection, 3D, de la base du crâne racine des cuisses GE, Discovery ST. TDM (120 KeV, 80 mA, épaisseur de coupe 5mm),

Acquisition TEP acquisition scintigraphique avec des pas de 3 minutes.   acquisition scintigraphique avec des pas de 3 minutes. Les images TEP étaient reconstruites itérativement (algorithme OSEM), utilisant les données de la TDM pour la correction d’atténuation. La dose efficace délivrée est d’environ 10 mSv par examen (4 mSv pour les images TDM, 6 mSv liés à l’injection de 18F-FDG).

Défibrillateurs Prospective Simple aveugle Monocentrique 21 patients INCLUSION: suspicion et/ou diagnostic d’infection de loge et de matériel

Résultats Découverte de 2 cancers digestifs PMI = 16, DAI = 5 Extraction = 18 Staph aureus = 6 Staph epi = 6 Découverte de 2 cancers digestifs 1 suspicion d’embolies pulmonaires Infection loge = 15 sondes = 13 superficielle = 1 Loge: 19 patients bien classés en TEP Sondes: 9 patients bien classés en TEP

Loge Loge + Loge - TEP + 13 TEP - 2 6 8 15 21 TEP - 2 6 8 15 21 Se = 87% Sp = 100% VPP = 100% VPN = 75%

Sondes Sondes + Sondes - TEP + 4 3 7 TEP - 9 5 14 13 8 21 Se = 31% Sp = 63% VPP = 57% VPN = 36 %

Défibrillateur conclusion Mauvaise résolution de la TEP pour les sondes Confirme l’infection du boitier…

ENDOCARDITES VALVULAIRES AP-HM Dr Olivia LAAS

ENDOCARDITES 2000 cas par an en France 10 à 30 % valvulaires + 1%/an Pas de porte d’entrée 50% des cas Mortalité 30% première année

ENDOCARDITES Diagnostic Duke modifié - Échographies gênées mécaniques - hémocultures

Répartition du type de valve des suspicions d’EI   Native 40 (44%) Prothétique 49 (53%) Biologique : 28 (30%) Mécanique : 21 (23%) Plastie 3 (3%)

Répartition de la localisation valvulaire des suspicions d’EI   Aortique 52 (56%) Mitrale 38 (41%) Tricuspide 2 (2%)

Comparaison des résultats de la TEP-TDM en fonction du diagnostic de certitude ou d’exclusion. Diagnostic EI Certain Exclu Total Résultat TEP Positif VP=19 FP= 4 23 Négatif FN=26 VN=18 44 45 22 67

Sensibilité : 42% Spécificité : 82% Exactitude : 55% Valeur prédictive positive VPP=83% Valeur prédictive négative VPN=41%

concordance TEP-TDM/ ETO au moment de l’examen TEP-TDM chez les patients porteurs de valves prothétiques selon le diagnostic final d’EI en incluant les EI possibles. TEP-TDM Diagnostic Négatif Positif Total EI exclue + possible non traitées ETO Négative 12 1 13 Positive 2 14 15 EI certaine + possible traitées ETO Négative 3 5 8 Positive 15 20 Total 28 La concordance inter-observateur était relativement élevée : le taux de concordance était évalué à 88% (kappa=0,72); 11 des 92 TEP-TDM ont dû être relus par un troisième médecin nucléaire pour aboutir au résultat final de positivité ou négativité de l’examen.

Résultats de la TEP-TDM en fonction du diagnostic et du type de valve. V. Natives Sens. VPN Spèc. VPP Exact. 28 16 % 13% 100% 25% V. Biol. Sens. VPN Spécif. VPP Exact. 23 92 % 96,5% 70% 80% 83% V. Mécan. Sens. VPN Spèc. VPP Exact. 14 50% 70% 88 % 75 % 71% Toutes V Prothétiques Sens. VPN Spèc. VPP Exact. 37 79% 78% 78 % 79 %

CONCLUSIONS 1 Contrôle à un mois post-thérapeutique TEP-TDM au 18F-FDG en cas de suspicion d’EI sur prothèse valvulaire avec ETO négative, dans le cas d’EI à germe digestifs sans porte d’entrée retrouvée sur la coloscopie. Contrôle à un mois post-thérapeutique

CONCLUSIONS 2 rôle dans la détection d’emboles septiques justifiant la modification de la prise en charge thérapeutique analyses médico-économiques, semblent donc justifiées pour asseoir ces hypothèses.

EI certaine sur valve mécanique mitrale.

Vrai positif sur une valve aortique mécanique avant traitement antibiotique.

Endocardite valve mécanique aortique

Endocardite valve native aortique Evaluation du syndrome infectieux? Activation ostéomédullaire Fixation splénique et ganglionnaire

Adénocarcinome colique droit chez un patient ayant eu une chirurgie récente pour EI à streptocoque bovis (chirurgie de type Bentall avec remplacement valvulaire aortique et de la portion initiale de l’aorte). A noter une absence de fixation valvulaire significative, et un hypermétabolisme périprothétique du tube aortique sans caractère pathologique en raison des antécédents chirurgicaux récents.

Spondylodiscite L5/S1 chez un patient avec EI certaine sur valve mitrale native.

Abcès splénique sur EI possible sur valve native traitée.

Préparation du patient à l’examen Contraintes: Patient à jeûn strict depuis 12h mais repas pauvre en glucide et riche en lipides avant le jeune Pas de perfusion glucosée ou d’alimentation parentérale sucrée

Positron Emission Tomography/Computed Tomography for Diagnosis of Prosthetic Valve Endocarditis: Increased Valvular 18F-Fluorodeoxyglucose Uptake as a Novel Major Criterion. JACC2013 Saby L, Laas O, Habib G, Cammilleri S, Mancini J, Tessonnier L, Casalta JP, Gouriet F, Riberi A, Avierinos JF, Collart F, Mundler O, Raoult D, Thuny F. . Early diagnosis of abscess in aortic bioprosthetic valve by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography. Circulation 2012 Saby L, Le Dolley Y, Laas O, Tessonnier L, Cammilleri S, Casalta JP, Raoult D, Habib G, Thuny F.

Bertagna F, Bisleri G, Motta F, Merli G, Cossalter E, Lucchini S, et al. Possible role of F18-FDG-PET/CT in the diagnosis of endocarditis: preliminary evidence from a review of the literature. Int J Cardiovasc Imaging [Internet]. 2011 nov 26 [cité 2012 sept 2]; Available de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22116591 29. Yeh C-L, Liou J-Y, Chen S-W, Chen Y-K. Infective endocarditis detected by 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in a patient with occult infection. Kaohsiung J. Med. Sci. 2011 nov;27(11):528–31. 30. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Millar BC, Moore JE, Wiegers SE, Torigian DA, et al. Imaging with (18)F-FDG-PET in infective endocarditis: promising role in difficult diagnosis and treatment monitoring. Hell J Nucl Med. 2009 août;12(2):165–7.

Les Vascularites des Gros Vaisseaux (VVG) Inflammatoire : Les Vascularites des Gros Vaisseaux (VVG) Dr JB PUECH

Introduction La TEP-TDM au 18-FDG examen peu invasif, qui permet d’obtenir une cartographie artérielle complète en 20 min consommation accrue du FDG par les cellules inflammatoires (macrophages, cellules géantes multinucléées) infiltrant la paroi artérielle clairance sanguine rapide (5 min) :  ratio cible/bruit de fond élevé

INTRODUCTION (1) Les VGV maladie inflammatoire granulomateuse intéressant les parois des artères regroupe 2 pathologies : la maladie de Horton la maladie de Takayasu

Les VGV siège des lésions : diagnostic : aorte et ses 1ères branches de division Horton : + branches de la carotide externe diagnostic : Horton : biopsie de l’artère temporale (BAT) Takayasu : faisceau d’arguments (clinique, biologique et d’imagerie) Les lésions siègent au niveau de l’aorte et de ses principales branches de division avec une particularité dans le cas de la maladie de Horton : une prédilection pour les branches de la carotide externe Le diagnostic de Horton repose essentiellement sur l’étude histologique de l’artère temporale. Dans la maladie de Takaysasu, ou les cas de Horton à BAT négative, le diagnostic sera plus probabiliste en reposant sur un faisceau d’arguments (clinique, biologique et d’imagerie)

INTRODUCTION (3) TEP-TDM au FDG 1999 : TEP au FDG met en évidence l’inflammation aortique FDG : analogue du glucose consommé par les cellules inflammatoires Depuis : intérêt croissant pour l’imagerie métabolique Intérêt ressenti à l’échelle régionale En 1999, la TEP commence à faire parler d’elle dans le domaine non oncologique des vascularites. Pour la 1ère fois, une hyperfixation aortique pathologique est mise en évidence sur des cas de Horton et Takayasu. On constate alors un engouement nouveau dans la littérature pour la technique, qui se traduit à Marseille par une augmentation croissante du nombre de demandes d’examens dans ce cadre nosologique

Patients étude rétrospective sur 56 mois : mars 2004 à septembre 2008 MATERIEL & METHODE (1) Patients étude rétrospective sur 56 mois : mars 2004 à septembre 2008 54 patients De mars 2004 à sept 2008, cette étude rétrospective nous a permis d’inclure 77 patients et de réaliser 89 examens TEP-TDM

Indications présomption de vascularite variable MATERIEL & METHODE (2) Indications présomption de vascularite variable appréciée rétrospectivement par un score (0 à 11 points) présomption faible (0 à 5 points) : 33 patients présomption forte (6 à 11 points) : 21 patients Ainsi, 3 indications se sont dégagées dans notre étude. Premièrement, la suspicion de vascularite des gros vaisseaux : 54 patients nous étaient adressés à la recherche d’arguments en faveur d’une VGV. Au moment de réaliser la TEP, la présomption clinique de vascularite était variable d’un patient à l’autre, et la contribution de la TEP nous apparaissait différente selon ce critère. C’est pourquoi nous avons eu recours à un score de présomption clinique (fait maison) qui a permis de distinguer un groupe de patients à faible présomption de vascularite (33 patients) et un 2e groupe de 21 patients où la suspicion était plus importante.

Imagerie TEP-TDM Patients à jeun depuis au moins 4 h. MATERIEL & METHODE (4) Imagerie TEP-TDM Patients à jeun depuis au moins 4 h. Injection de 4 MBq/kg du 18F-FDG Attente 1 h. Acquisition des images (20 min.) Le déroulement des examens étaient standard, comparable aux autres examens TEP

Imagerie TEP-TDM recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique MATERIEL & METHODE (5) Imagerie TEP-TDM recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique critères visuels homogène diffuse linéaire étendue à plusieurs territoires critères semi-quantitatifs intensité de fixation … à la recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique, examen normal VGV

Critères semi-quantitatifs MATERIEL & METHODE (6) Critères semi-quantitatifs grade maximal de fixation score visuel à 4 grades comparatif visuel simple entre la fixation artérielle et la fixation hépatique … à la recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique, A = grade 0 : normofixation (axes vasculaires non visibles) B = grade 1 : fixation minime < fixation hépatique C = grade 2 : fixation modérée ≈ fixation hépatique D = grade 3 : fixation sévère > fixation hépatique

Critères semi-quantitatifs MATERIEL & METHODE (6) Critères semi-quantitatifs grade maximal de fixation score vasculaire somme des grades observés dans chacun des 7 territoires analysés score de 0 à 21 … à la recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique,

Critères semi-quantitatifs MATERIEL & METHODE (6) Critères semi-quantitatifs grade maximal de fixation score vasculaire SUVmax ratio de fixation SUVmax artère/foie SUVmax artère/médiastin … à la recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique, ratio art/foie = SUVmax (artère) / SUVmax (foie) ratio art/médiastin = SUVmax (artère) / SUVmax (médiastin)

RESULTATS

performances VPP = 87% VPN = 95% VGV+ VGV- TOTAL TEP+ 13 2 15 TEP- 37 RESULTATS (1) performances VGV+ VGV- TOTAL TEP+ 13 2 15 TEP- 37 39 54 Se = 87% Sp = 95% VPP = 87% VPN = 95%

RESULTATS (2) intensité de fixation p= 0,0001

courbe ROC Seuils de positivité : grade max ≥ 2 se = 73% sp = 94% RESULTATS (3) courbe ROC Seuils de positivité : grade max ≥ 2 se = 73% sp = 94% score vasculaire ≥ 4 se = 87% sp = 89% SUVmax > 2,3 se = 73% sp = 75% ratio art/foie ≥ 1,05 se = 73% sp = 86% ratio art/méd ≥ 1,7 se = 80% sp = 83% Aire sous la courbe : 1. score vascu (0,895) 2. grade max (0,877) 3. ratio art/méd (0,799) 4. ratio art/foie (0,796) 5. SUVmax (0,744)

suspicion diagnostique RESULTATS (4) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54 Ce tableau confronte les résultats de la TEP au reste du bilan clinique pré-TEP (qui comprend les données cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques). A l’issu de ce bilan pré-TEP, on distingue schématiquement 2 cas de figures : la présomption de vascularite est faible (33 patients), et l’on peut considérer que le diag de vascu ne serait pas retenu si le bilan s’était arrêt là, ou la présomption est forte (21 patients) chez qui le diagnostic de vascularite serait probablement retenu par le clinicien. Qu’en est-il après réalisation de la TEP? Il se présente 2 grands cas de figure : premièrement, la TEP est concordante avec le bilan clinique, chez 29+11 = 40 patients.

suspicion diagnostique RESULTATS (4) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54 Ce tableau confronte les résultats de la TEP au reste du bilan clinique pré-TEP (qui comprend les données cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques). A l’issu de ce bilan pré-TEP, on distingue schématiquement 2 cas de figures : la présomption de vascularite est faible (33 patients), et l’on peut considérer que le diag de vascu ne serait pas retenu si le bilan s’était arrêt là, ou la présomption est forte (21 patients) chez qui le diagnostic de vascularite serait probablement retenu par le clinicien. Qu’en est-il après réalisation de la TEP? Il se présente 2 grands cas de figure : premièrement, la TEP est concordante avec le bilan clinique, chez 29+11 = 40 patients.

suspicion diagnostique RESULTATS (4) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54

DISCUSSION

Biopsie artère Temporale négative Pas signe de rhumatisme inflammatoire

glycémie: Si inf à 2,5 g/l pas d’influence sur l’inflammation Corticoïdes++++ « Résolution spatiale »

Points importants bonnes performances diagnostiques DISCUSSION (1) Points importants bonnes performances diagnostiques se= 87% et sp= 95% critères de positivité scintigraphique Nous reteiendrons en effet

DISCUSSION (2) Points importants Pas de distinction TEP possible entre Horton et Takayasu impact de la TEP différent en fonction de la présomption clinique pré-TEP de VGV : présomption FAIBLE : VGV éliminée par TEP (sans avoir à réaliser une BAT) présomption FORTE : confirme le diagnostic de VGV, intéressant en cas de négativité de la BAT. Nous reteiendrons en effet la TEP doit être réalisée avant début du traitement « extinction » rapide de la fixation vasculaire sous TRT

Indications de la TEP Indications pertinentes DISCUSSION (3) Indications de la TEP Indications pertinentes diagnostic de Horton de présentation atypique BAT négative tableau clinique peu évocateur, atypique fièvre chronique isolée (FUO) diagnostic de Takayasu +++ absence de gold standard histologique précocité des anomalies métaboliques

Indications de la TEP Indications en devenir DISCUSSION (4) Indications de la TEP Indications en devenir suspicion de rechute de VGV surveillance d’une VGV sous traitement bilan initial d’une VGV de découverte récente bilan lésionnel examen de référence

Mme LIC. 52 ans 20/08/07 bilan d’un $IB 28/03/08 évaluation après TRT (cortico + MTX)  Takayasu

Merci pour votre attention!