LA GESTION DU RISQUE MALADIE SYMPOSIUM FANAF LA GESTION DU RISQUE MALADIE Abidjan, du 24 au 27 juin 2015

Plan La protection sociale et assurance santé L’INAM en 10 chiffres La gestion du risque Les « risques » de la protection sociale. Le dispositif de contrôle et la maitrise médicalisée des coûts La prévention Les facteurs de réussite du régime Conclusion Plan

Protection sociale et Assurance santé Projection financière Financement (Cotisations, parafiscalité, impôts indirects) Cadre légal (Lois, décrets..) Cotisants/Bénéficiaires Ticket modérateur But non lucratif Etudes actuarielles Tarification (Prime, cotisations) Contrat Assurés/Bénéficiaires Franchise Bénéfices Certains – et non des moindres – pensent encore que l’on peut faire de l’assurance sans faire payer les assurés ! Manipulées politiquement, ces représentations « piègent » le débat. Le constat que les deux concepts sont autant concernées par le problème de la croissance des couts , et tout autant incapables de le régler durablement Des terminologies qui ramènent à la même réalité. Payeur : COMBIEN CA VA COÜTER,?

ASSURANCE PRIVEE COMMERCIALE Et encore… ASSURANCE PRIVEE COMMERCIALE Produit Cotisations individuelle Adhésion individuelle/groupe volontaire Risque d’antiseletcion ASSURANCE SOCIALE Panier de soins Financements de sources diverses Adhésion obligatoire Absence de sélection médicale 17/04/2017

Protection sociale et Assurance santé L’assurance maladie constitue une réponse à la certitude de survenance du risque financier qu’entraîne la maladie pour les assurés. Elle a très souvent une incidence sur le comportement des bénéficiaires et des prestataires de soins. Le système d’assurance ne peut pas se positionner face au risque maladie de la même manière que les structures sanitaires, des programmes de santé et des individus susceptibles de tomber malade. Cette institution aura plutôt à gérer un ensemble de risques dont la survenance menace l’équilibre financier du système et le rend vulnérable. Ces risques entraînent une hausse anormale des fréquences d’utilisation des soins, ce qui constitue une menace pour l’équilibre financier du système. Alors que Protection sociale fait penser à : conservation, préservation de la santé, des revenus, du statut, donc sécurité « passive ». L’assurance santé renvoie à une idée de sécurité active, dynamique Une production résultant d’une démarche volontaire, organisée, construite avec le soutien d’une industrie qui lui est dédiée

Institut national d’Assurance Maladie L'INAM Institut national d’Assurance Maladie Un organisme de sécurité sociale gérant un régime obligatoire de la branche maladie. un organisme à but non lucratif. 17/04/2017

L’INAM en 10 chiffres 17/04/2017 262 466 Bénéficiaires + de 86 000 cotisants 1100 centres de soins conventionnés 150 Pharmacies conventionnés + de 4000 Prescripteurs agréés 80% minimum taux de remboursement + de 2000 000 Consultations + de 4000 médicaments remboursés 9 médécins conseils 5% de la population 17/04/2017

Missions de l’INAM Gestion du fonds d’assurance maladie Recouvrement des cotisations Gestion des immatriculations Conventionnement Contrôle médical Paiement des prestations

La question du risque Les éléments de contexte (législation, culture, organisation du système de soins etc.) et l’environnement (l’offre de soin, le taux de couverture de la population...pour l’identification des risques La prévention : un levier d’atténuation du risque qui relève de la politique sanitaire et des priorités de santé publique. L’ appui des institutions et partenaires techniques et financiers à travers le ministère de la santé

Types de risques Sur prescription Sur consommation Usurpation d’identité de prescripteur Usurpation d’identité de bénéficiaire Usurpation de droits Facturer une prestation exclue sous le code d’une prestation couverte Fausse prescription, fausse facturation Fraude Sur prescription Sur consommation Abus Diverses formes de manquements Auto prescription Contrôle de l’identité Contrôle du droit aux prestation Respect des règles de délivrances…. Action de mauvaise foi dans le but de tromper, de porter atteinte aux droits ou aux intérêts d’autrui. Il y a une intention de nuire. C’est une action concrète, voulue, consciente et en violation d’un texte règlementaire Manquement aux obligations dont l’origine peut être un fait positif, une faute par omission, une erreur, une ignorance, une imprudence, une maladresse, une négligence. Absence d’intention de nuire. Non respect de règles contractuelles Usage avec excès d’un bien, d’une prérogative ou d’une pratique outrepassant des niveaux acceptables par incompétence, complaisance ou négligence Faute

Suivi des indicateurs : Médicaments Prestations Proportion (%) Princeps 32,1 Générique de marque 26,3 MEG sous DCI 9,9 Dispositifs médicaux et autres 31,7 TOTAL 100,0 Médicaments (68,3%) Spécialités (58,4%)

Suivi des indicateurs : Fréquence de prescription par type de prestation 2012 2013 2014 Cumul Proportion (%) Consultation 284 463 411 581 437 503 1 133 547 13,7 Médicaments 832 571 1 362 601 1 907 641 4 102 813 49,5 Actes de biologie 312 488 753 013 1 741 261 2 806 762 33,9 Actes d’imagerie 37 541 85 123 119 172 241 836 2,9 Total 1 467 063 2 612 318 4 205 577 8 284 958 100,0

Les maladies chroniques…. 34% des décès causé par des maladie chronique

Contrôle médical Objectif : Maîtrise médicalisée des dépenses de prestations Il est réalisé par les médecins conseils et vise à : Vérifier la conformité des prescriptions à la pratique des soins médicalement requis Relever les abus et fraudes éventuels en matière de prescription, de soins et de facturation Vérifier le respect des règles de délivrance de soins Types de contrôle

Le contrôle médical Une réponse appropriée Contrôles à priori Evaluation préalable des centres conventionnés pour l’application des tarifs appropriés. Entente Préalables, Traitement des pathologies chroniques, contrôle sur site de l’identité) Contrôle à postériori carnets de soins, factures de soins, contrôle sur site des hospitalisations, des actes churigicaux) Analyse de la prescription : conformité au référentiel (Ethique déontologie) Analyse de l’historique médical.

Rôles du personnel de santé Etapes Rôles du personnel de santé Avant le recours aux soins Contrôle de l’identité du bénéficiaire Contrôle du droit aux prestations du bénéficiaire Information du bénéficiaire Pendant le recours aux soins Rationalisation des prescriptions Efficience dans la prescription Meilleure remplissage des feuilles de prestations Respect des règles de délivrance des soins Après le recours aux soins Application de la tarification conventionnelle

Référentiels et outils INAM (conventionnel) Carte d’assuré /Carnets de soins Vignette de validité des droits Nomenclature des actes Liste des médicaments remboursables La liste des prestataires conventionnés Le répertoire des codes prescripteurs Les codes affection

Référentiels (inter)nationaux La tarification nationale Les protocoles thérapeutiques ou ordinogrammes Liste des médicaments (Autorisations de Mise sur le Marché) Pyramide des soins (référencement) Nomenclature internationale des actes Vidal?

Gestion de la fraude 17/04/2017 fraude Outils de prise en charge Contrôle médical Contrôles opérationnels 17/04/2017

La Fraude : Mesures coercitives A l’endroit des bénéficiaires A l’endroit des prestataires des soins Avertissements Mise sous surveillance Récupération d'indus Suspension du droit aux prestations Amendes Poursuites pénales Avertissements Mise sous surveillance Suspension du droit de prescription Suspension/Rupture de convention Contentieux ordinal Poursuites pénales

IDENTIFIER LES CAUSES REELLES DE LA DERIVE ET COMPRENDRE LES FACTEURS D’ AUGMENTATION DE LA CONSOMMATION POUR UNE MAITRISE DES DEPENSES UN Défi permanent ….

Les causes de l’accroissement des depenses Court terme Fraudes actives et passives – risque d’usurpation Mauvaises qualité des soins et inefficacité des dépenses Moyen terme L’insuffisance des mesures de prévention des maladies le non respect de la pyramide sanitaire L’insuffisance de communication à l’endroit des assurés et prestataires de soins Long terme Le vieillissement de la population Le progrès scientifique ( domaine pharmaceutique, l’évolution de la technique et du matériel médical…) Les mutations du profil sanitaire du pays (Epidémies, changement climatique…) La mauvaise qualité des soins de santé ( qualité et capacité des structures de prise en charge) est une spécificité du risque maladie. Des traitements à répétition suite à des diagnostics peu précis augmentent le nombre des actes et le coût des prestations

Les conditions de réussite La volonté politique et l’engagement de l’état à instruire les diligences nécessaires à l’efficience du système de santé pour garantir la qualité de soins. La continuité des soins et le respect de la pyramide sanitaire. L’existence de référentiels et de normes L’efficience des protocoles thérapeutiques Sensibilisation et accompagnement du personnel de la santé qui joue un rôle primordial dans la maitrise du risque. Mise à jour et suivi de la nomenclature et médicaments remboursables 

Les conditions de réussite Système d'informations performant : une solution technologique permettant l’échange d’informations et la communication (en temps réel) avec l’ensemble des prestataires conventionnés. (Carte de santé biométrique) Des compétences : Economiste de la santé, actuaire santé, médécins santé publique, médécin Projection financières pour étudier la viabilité financière et la durabilité Cohérence entre les hypothèses du cadrage actuarielle et les décisions de mise en oeuvre. Une organisation réaliste basée sur une adéquation des outils et méthodes à l’environnement 17/04/2017

Solidarité, solidarité solidarité….. Intergénérationnele , entre malades et biens portants, entre riches et moins riches , socioprofessionnelle, Géographique  ?   Il relever la fausse opposition (manipulatrice) entre assurance et solidarité. Un organisme de gestion unique contribue au renforcement de l’équilibre et mutualisation des couts de gestion La réassurance pourrait intervenir dans la gestion pour permettre une plus grande mutualisation 17/04/2017

Notre mission Faire soigner sans ruiner les ménages Avec l’INAM, se soigner n’est plus un souci MERCI