Douleur et psychisme : aspect psychologique de la douleur Madame CONRADI Séverine Psychologue CETDouleur CHU de Nancy – Hôpital Central s.conradi@chu-nancy.fr 03.83.85.96.38

… qui évolue et se confirme Un vaste champs… Psychopathologie et souffrance psychique en lien avec la douleur Modulation de la douleur par le psychisme Techniques psycho-corporelles non médicamenteuses … qui évolue et se confirme

Psychopathologie de la douleur et psychologie de la douleur

Psychopathologie et douleur Renforcement des deux problématiques, dans les deux sens Complexification des problématiques et évolution favorable plus difficile en cas de double problématique Méconnaissance des deux problématiques ensemble (tant chez les psy, que chez les somaticiens) D’où nécessaire travail en pluriprofessionnalité

E.Ferragut Psychopathologie de la douleur 2001 Problématique centrée sur une pathologie organique vraie Problématique centrée sur une souffrance psychique, liée à un événement traumatique Problématique complexe Problématique centrée sur une souffrance liée à une étiologie intrapsychique 5

Chaque problématique nécessite une intervention différente L’intervention psychologique ou psychiatrique peut être utile dans chaque problématique Chaque problématique nécessite une intervention différente Nécessaire évaluation précise et complète afin de définir la problématique Dépend également du moment où l’on rencontre le patient (mise en place de la problématique …) 6

Douleur en santé mentale Domaine de prise en charge en pleine évolution / création équipe douleur et psychiatrie (SDC, équipe de liaison, CLUD en milieu psychiatrie) Particularité : Perception de la douleur spécifique en cas de maladie mentale sévère (http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-2998/Le_corps_en-tete.igwsh) Évaluation délicate et plus compliquée Prise en charge à construire 7

Douleur en santé mentale (Suite) Difficultés dans l’expression de la douleur et la communication souvent altérée dans ces problématiques Mécanismes centraux spécifiques en fonction de la problématique psychiatrique Quelques pistes: MARCHAND, SARAVANE, GAUMONT ; Santé mentale et douleur : Composantes somatiques et psychiatriques de la douleur en santé mentale, Springer, 2012 Lettre UPSA Douleur en Santé Mentale l’Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale (journée annuelle, travaux en cours, élaboration de recommandations)

Douleur psychogène L’origine psychogène ne se limite pas à un diagnostic de non-organicité; elle doit reposer sur une sémiologie psychopathologique positive (Serra, 1999) Évaluation psychologique et/ou psychiatrique indispensable Nécessite une prise en charge (Ferragut 2001) mais avec des moyens spécifiques. 9

Souffrance psychique en lien avec la douleur chronique En dehors d’une psychopathologie particulière, le psychisme de l’individu est à entendre, à prendre en compte Douleur = épreuve = traumatisme = effraction psychique = épuisement progressif des défenses 10

Souffrance psychique (suite) Quelque soit l’étiologie de la douleur, douleur qui dure = Déstabilisation Remaniements psychiques Changements multiples Cheminement en terme d’acceptation ou de mobilisation des ressources

Un regard complémentaire par l’approche des stratégies de coping Au même titre que les autres événements de vie ou stressant, la douleur donne lieu à des réactions, des manières de faire face = stratégie de coping En douleur, on en retrouve 5 principales : Distraction Ignorer les sensations douloureuses Réinterprétation Prière Dramatisation Impact différents de chacun (protection, exposition, douleur, dépression, anxiété) Roussel et Dany, 2008

Conceptualisation multidimensionnelle de cette pensée : Un exemple de dimension psychologique spécifique douleur : PENSÉE CATASTROPHIQUE EN LIEN AVEC LA DOULEUR Un ensemble de pensées négatives amenées à l’esprit durant l’expérience actuelle ou anticipée de la douleur (Sullivan et al, 2001) « catastrophisme, dramatisation » Conceptualisation multidimensionnelle de cette pensée : Rumination = penser sans cesse à la douleur Amplification = focaliser son attention et évocation de situations douloureuses ++ Impuissance = scénario négatif quand à l’évolution (celle que l’on retrouve dans le CSQ-F) Dimension mondiale retrouvée avec une implication forte dans les problématiques de douleur chronique

Effet des pensées catastrophiques Effet aidant possible dans la gestion du stress dans le quotidien, en dehors d’une douleur chronique, au même titre que les autres stratégies de coping Effet délétère dans les situations de douleurs chroniques, tant sur l’intensité de la problématique que les conséquences de celle-ci Dany et Roussel, 2008 Effet prédictif d’une chronicisation de la douleur avant l’apparition de la problématique Valeur prédictive des pensées catastrophiques (amplification) des douleurs post-opératoires (Masselin-Dubois et col, 2013) avec d’autres facteurs (âge, intensité de la douleur, anxiété) mais pas autant que prévu et parfois meilleur corrélation avec d’autres facteurs Des études à poursuivre auprès de la population française

Processus de chronicisation

répond insuffisamment au traitement Définition HAS Dec 2008 La douleur chronique ou syndrome douloureux chronique est un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité: persiste ou est récurrent au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient.

Une méconnaissance généralisée… http://www.youtube.com/watch?v=brD5SWy5IPs Douleur chronique c’est quoi exactement ? Vidéo SFETD Des recommandations et consensus assez récents (HAS 2008, 2009, ANAES 1999) Un besoin perpétuel de rappeler la dimension pluriprofessionnelle permettant la réalisation d’une interdisciplinarité efficiente. À une complexité élaborable…

Place de l’évaluation psychologique spécifique douleur Composée Espace de parole libre, sans jugement, confidentiel Évaluation psychologique en terme de place de douleur dans l’économie psychique du sujet, les ressources, L’analyse fonctionnelle possible (fonction thérapeutique). Permet de limiter la culpabilisation liée à la théorie de la modulation centrale de la douleur Développer une meilleure connaissance du psychisme dans les problématiques douleur

Principes Repérer les défenses naturelles de chacun face à la douleur (distraction, ignorer les sensations corporelles, prière, réinterprétation, dramatisation) permettant une modulation de la douleur plus ou moins grande (Dany 2008) Défenses naturelles varient en fonction de l’histoire, des douleurs (intensité, durée, …) et autres facteurs en cours d’étude Défenses plus protectrices que d’autres ou pas sur les mêmes dimensions (Dany, 2008) 19

Ouvertures Permet une préparation à l’utilisation d’une technique psycho-corporelles non médicamenteuses (intérêt, mécanismes d’action, individualisation, motivation, personnalisation…) Permet une préparation et un investissement autre du projet thérapeutique proposé Permet de réévaluer les choses par la suite (inscription dans le temps face à une douleur qui s’est développée dans le temps)

Douleur chronique, douleur modifiée par le temps Cercles vicieux Facteurs prédisposants Facteurs concomittants

Quelques cercles vicieux de la douleur chronique Anxiété Incompréhension – Rejet Répercussions professionnelles, financières Déconditionnement physique Contractures musculaires Dépression …

Repérer les facteurs de chronicisation Beaucoup d’études existent et tentent de formaliser des facteurs prédisposant ou favorisant la chronicisation de la douleur Un point commun se retrouve = une douleur pré-post-événement importante ou peu prise en compte Actuellement plusieurs études vers une meilleure connaissance des dimensions psychologiques en jeu Catastrophisme (Sullivan, …) Évitement de la douleur (McCracken, 1998) Acceptation (id) Adéquation au stade de motivation au changement du patient (Kerns RD et al, 1997) Kinésiophobie / peur de la douleur (Van Vlaeyen, 2009)

Repérer les facteurs de fragilisation Antécédents de douleur ou d’atteinte corporelle personnelle ou familiale Intensité des douleurs ou contexte des douleurs Expériences malmenant l’alliance thérapeutique Antécédents de souffrance (parcours de vie, …) et/ou place du corps dans le développement psychomoteur

Repérer les ressources Éléments souvent oubliés ou délaissés Valorise tous les efforts déjà fournis par le patient Moins de rupture dans l’évolution Antécédents de techniques psycho-corporelles (ex relaxation dans la gestion du stress / préparation à l’accouchement / …) ou autre prise en charge Entourage ou culture

Limiter les douleurs provoquées Des moyens relativement simples existent pour prévenir les douleurs liés aux soins ou pour atténuer les douleurs Entre autre, les moyens non médicamenteux Accueil et explications (prévention de l’anxiété) Distractions Relaxation Hypnose Connaître un minimum de l’histoire de la personne face à la santé et à la douleur pour adapter notre intervention Évaluer la douleur avant le geste (celle en lien avec le geste mais aussi les autres) (ex : PL) Évaluer et intervenir sur la dimension anxieuse (repérer, évaluer et noter dans le dossier / EN ou HAD ?) 26

Différents temps d’intervention Cercles vicieux Facteurs prédisposants Facteurs concomittants ? ? ? ?

Bibliographie 1 Ferragut E, Psychopathologie de la douleur, Editions Masson, Paris, 2001 2 Margot-Duclot A, Émotions et douleurs chroniques, Douleur analgésie, 2013, 26:30-37 3 Violon Les progrès en psychothérapie de la douleur, Douleurs, 2006  Defontaine Catteau Douleurs et traumatisme dans Aspects psychologiques de la douleur UPSA 2003 SERRA, dans Approches psychologiques de la douleur chronique Institut UPSA, 1999 RAINVILLE P, L’expérience douloureuse et sa modulation cognitive : apport de l’imagerie cérébrale fonctionnelle La lettre UPSA de la douleur Juillet 2005 n°22 RAINVILLE P., L’imagerie cérébrale fonctionnelle et la «neurophénoménologie» de l’hypnose. In: Éditions In Press (Ed.), L’hypnose médicale. Paris, 2003, pp. 51-62 GTS Thérapies psychocorporelles non médicamenteuses de la douleur, Présentation COLORDSPA HAS, Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient, Recommandations professionnelle, Décembre 2008 MARCHAND, Le phénomène de la douleur : Comprendre pour soigner, 2009 DELORME T, La Douleur, Gallimard, Avril 1999

S.Conradi, P.Grandhaye, Approche interdisciplinaire de la fibromyalgie et TCC – A propos d’une observation, Douleurs, (2010) 11, 57-64 Laroche, Roussel, Douleur chronique et thérapies comportementales et cognitives (TCC) Editions In Press, 2012 Pla-Dhomont, Vécu du patient douloureux, Douleur analg. (2010) 23:198-200 Defontaine Catteau, Editorial in Douleur et Analgésie (2001) Vlaeyen, La peur de la douleur dans les douleurs chroniques, dans Laroche, Roussel, Douleur chronique et thérapies comportementales et cognitives (TCC) Editions In Press, 2012 Dany, P. Roussel, T. Apostolidis, S. Carayon, S. Blois ; Douleur, stratégies d’ajustement et détresse psychologique. Analyse complémentaire sur la validité française du coping strategies questionnaire ; Doul. et Analg. (2008) 21: 227–234