Cholécystite aigue Pr B. Khelil Faculté de Médecine d’Oran Module de sémiologie 3ème année Médecine Cholécystite aigue Pr B. Khelil

I- Déf-Généralités: C’est une inflammation aigue de la vésicule biliaire . Elle survient dans 95% des cas sur une lithiase vésiculaire. Elle touche dans 80% des cas les femmes obèses. Le traitement est médico-chirurgical et l’évolution est imprevisible .

II- Etiologies : A/ La cholécystite lithiasique : Elle est due à une obstruction du canal cystique par un calcul entraînant une distension vésiculaire =hydrocholecyste et des phénomènes inflammatoires dus à la présence de sels biliaires, à cette inflammation de nature chimique s’ajoute une pullulation microbienne.

B/Cholécystite alithiasique : Cholécystite d’origine septicémique. Cholécystite due à une obstruction tumorale intra ou extra luminale. Cholécystite vasculaire primitive : Chez le diabétique  Cholécystite d’origine enzymatique par reflux du suc pancréatique activé dans la vésicule biliaire.

III- Etude clinique 1- Sémiologie La douleur : la colique hépatique Caractérisé par un début brutal, elle est très intense, violente, évolue par paroxysme entrecoupée de des périodes d’accalmie, elle inhibe l’inspiration profonde. Elle siège au niveau de l’hypochondre droit irradiant en postérieur vers la pointe de l’omoplate droite et en avant vers l’épaule droite réalisant la classique douleur en bretelle. Type : torsion ou broiement de l’hypochondre droit. non soulagée par une position antalgique particulière. Aggravée par un repas gras.

Facteurs déclenchant : Repas gras ou voyage. Le malade est généralement immobile dans son lit contrairement à la colique néphrétique  

Antécédents : - Notion de lithiase vésiculaire connue ou crise répétées de coliques hépatiques. - Dyspepsie biliaire.

Signes accompagnateurs : - Nausées, vomissement bilieux et parfois fièvre et ictère. - La durée est variable de quelques heures.

Signes généraux : Etat général conservé, fièvre >39°c, pouls rapide, langue saburrale.  

2- Signes physiques : Inspection : l’abdomen respire normalement, subictère conjonctival, rechercher une voussure ou une circulation collatérale.

Palpation : le patient est en décubitus dorsal, les muscles abdominaux relâchés mains bien chauffées à plat et en douceur. La palpation de la région sous costale droite déclenche une douleur qui inhibe l’inspiration profonde : Murphy positif. N.B: lors de l’inspiration la vésicule descend et est en contact avec l’examinateur .cette palpation met en évidence parfois une grosse vésicule sous la forme d’une tumeur piriforme sous le rebord costal droit mobile avec les mouvements respiratoires, Douloureuse, Tendue, Ne donnant pas de contact lombaire Le reste de l’examen abdominal ainsi que les touchés pelviens sont normaux.

IV- Biologie : Hyperleucocytose, VS accélérée, le bilan hépatique peut être normal ou légèrement perturbé. Hémocultures: au cours des pics thermiques Bilan pancréatique

V- Radiologie : ASP : face + profil : le plus souvent normal rarement des calculs radio opaques, ils recherche un pneumopéritoine ou des niveaux hydroaériques Cholangiographie intraveineuse: montre une vésicule biliaire exclue. Echographie abdominale : Examen clef, fiable et rapide et anodin peut être répété pour le suivi et surveillance du patient. Elle nous renseigne sur le volume de la vésicule biliaire, l’épaisseur de la paroi vésiculaire, la taille des calculs, et leurs nombre, le calibre des voies biliaires ainsi que de leur contenu.

Anatomie pathologique · Cholécystite aiguë :                 - 1ère crise survenant sur vésicule à paroi normale                 - La paroi est œdémateuse inflammatoire                 - Evolution ± vers les formes suivantes · Cholécystite suppurée :                 - Micro abcès · Cholécystite gangreneuse :                 - Nécrose complète performative préperforative · Cholécystite chronique :                 - Poussées aiguës répétitives, entraînant une altérations pariétales d'où membrane scléro-atrophique avec diminution de la lumière vésiculaire et présence d'adhérences de voisinage

VI- Diagnostic différenciel : La douleur biliaire peut être confondue avec une : Douleur d’origine basi thoracique. Douleur coronarienne (IDM) Douleur intestinale (colique intestinale, occlusion). Douleur pancréatique. Douleur gastrique : ulcère perforé Abcès ou cancer du foie. Appendicite dans sa forme sous hépatique.

VII- Evolution : La décision thérapeutique est chirurgicale, le traitement médical vise à préparer le malade à l’intervention (cholécystectomie). Non traitée la cholécystite évolue vers les complications.

VIII- Complications : Péritonite localisée ou généralisée. Fistule bilio-biliaire, Fistule bilio-digestive. Lithiase de la voie biliaire principale Cholécysto-pancréatite aiguë Septicémie. Cancer.

IX- Conclusion : La CA récidive le plus souvent après traitement médical. Les lésions associées aggravant le geste opératoire d’où l’intérêt d’un diagnostic et d’une intervention précoce.