Leucémie aiguë : quand la chimiothérapie PRES Symposium de neurosciences Jean-Baptiste Davion (interne DES neurologie 1er semestre)

Dossier clinique Femme de 46 ans Antécédents : RGO Mastose fibrokystique FRV : Tabagisme actif à 10 PA Nov 2013 : Leucémie aigue lymphoblastique avec facteurs de mauvais pronostic Traitement : Zelitrex, Bactrim, Lederfoldine, Noxafil, Imovane

Chimiothérapie d’induction Protocole GRAALL 2005 : débuté le 26/11/2013 Prednisone Daunorubicine Vincristine Cyclophosphamide L-asparaginase

Histoire de la maladie Le 21/12/2013 : Syndrome confusionnel Pas de déficit neurologique focal PA : 165/107 (inhabituel) IRM à la recherche d’une thrombose veineuse cérébrale (chimiothérapie thrombogène)

Diffusion ADC

FLAIR

ARM

Diagnostic Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) Induit par la chimiothérapie

PRES Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Conséquence de l’œdème vasogénique Décrit en 1996 (NEJM, Hinchey et al.) Syndrome : « Encéphalopathie » : signes cliniques « Postérieure » : lésions radiologiques « Réversible » : de régression complète rapide

Signes cliniques Variés et non spécifiques : HTIC (céphalées, nausée/vomissement) Déficits focaux (notamment troubles visuels) Trouble de vigilance (de la confusion au coma) Crises d’épilepsie

Lésions radiologiques Visualisation de l’œdème vasogénique : Scanner : Hypodensités parfois visibles IRM : Examen de référence T2/FLAIR : Hypersignal T1 : Hyposignal Diffusion : Normale (pas d’œdème cytotoxique)

Topographie Description de cas sans atteinte occipitale

Toxicité endothéliale Physiopathologie Chimiothérapie Toxicité endothéliale Altération BHE Œdème vasogénique

Autres étiologies Iatrogène médicamenteux (immunosuppresseurs) HTA sévère Pré-éclampsie/Eclampsie Post-infectieux (Gram+, VIH) Maladies systémiques Néphropathies MAT, endocrinopathies, troubles électrolytiques, greffe, porphyrie, insuffisance hépatique…

Traitement Pas de recommandation Traitement symptomatique : Contrôle de la pression artérielle (exemple : LOXEN* en SAP pour PAS < 160 mmHg) Antalgiques si céphalée Antiépileptique si crise Traitement étiologique: Arrêt de la chimiothérapie (description de cas avec une poursuite)

Réversibilité Clinique et radiologique Habituellement totale en moins de 2 semaines Mais ce n’est pas toujours le cas…

Dossier clinique (suite) Retour de la patiente en hématologie 2 jours plus tard, apparition de déficits : Hémiplégie puis quadriplégie Troubles de vigilance Transfert en réanimation puis IRM cérébrale Plusieurs épisodes déficitaires : Héminégligence gauche Troubles phasiques, HLH Transitoires, spontanément résolutif, ayant disparu après traitement par KEPPRA Crises partielles

Diffusion ADC

Diffusion ADC

FLAIR

TOF

Diagnostic Infarctus cérébraux Lié à un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible Compliquant un PRES

Physiopathologie des infarctus Chimiothérapie Toxicité endothéliale Vasoconstriction Microthrombi Ischémie neuronale Œdème cytotoxique

Autres complications Hémorragie méningée lié à l’altération de la BHE Hématome cérébral Engagement cérébral (lié à l’œdème = rare)

Dossier clinique (suite) Traitement du vasospasme par NIMOTOP*

Conclusion Le PRES est la traduction radioclinique d’un œdème vasogénique cérébral Les étiologies sont multiples (chimiothérapie, HTA, éclampsie…) Il n’est pas toujours réversible lorsque se produisent des complications (infarctus, hémorragie) Il faut donc systématiquement rechercher un SVCR associé