HYSTERECTOMIE PAR LAPAROTOMIE Naouel AHDAD DES gynécologie obstétrique Le 30/01/2013

Plan Introduction Indication de l’hystérectomie Technique chirurgicale Variante de l’hystérectomie par laparotomie Complications post opératoires précoces et tardives

INTRODUCTION Intervention la plus fréquente 72 000 hystérectomie sont réalisées chaque année Indication de l’hysterectomie : Fibromes 30à 40%(Symptomatique, échec tt med) Hémorragies fonctionnelles 10 à 20% (anémie ,echec tt med) Endométriose 20%(adénomyose ,echec de tt med ,selon âge de la patiente ) Douleurs pelviennes chronique 10% Dysplasie cervicale de haut grade si conisation insuffisante Cancer de l’endomètre stade 1 et 2 Tumeurs trophoblastiques persistantes Hystérectomie d’hémostase

Choix de la technique d’hystérectomie En cas de pathologies bénignes : -Voie vaginale =voie préférentielle -Voie laparoscopique en cas de CI de la voie vaginale -Voie laparotomique en cas de CI de la voie laparoscopique walsh and al,Euro.J.Obst. Gynecol.Reprod.biol.2009 Voie haute réservée : -Utérus volumineux :seuil 800 g ? -Adhérences +++ -Echec de voie basse ou laparoscopique -Hystérectomie d’hémostase

Bilan pré opératoire et préparation de la patiente Consultation avec l’anesthésiste Bilan biologique : Groupe rhésus ,RAI ,NFS ,plaquettes ,hémostase Sérologies VHC,VHB ,VIH Si patiente de plus de 50 ans ou atcd cardiaque : Ionogramme sanguin ,glycémie ,urée ,créatininémie ,ECG +/- Echo cœur +/- cs cardiologue Anesthésie générale Antibioprophylaxie (C2G) Badigeonnage cutané et vaginal de type polyvidone iodé en absence d’allergie

Installation Décubitus dorsal Les deux bras en croix L’operateur à gauche de la patiente l’aide en face l’instrumentiste à droite de l’aide

Voie d’abord Incision médiane sous ombilicale si adhérences multiples ou de masse volumineuse Incision transversale sus pubienne dans les autres cas Puis incision de Pfannensteil ou de Mouchel si utérus volumineux ou fixé à la paroi +/- ligature et section des pédicules épigastriques Inspection macroscopique du péritoine ,adhésiolyse +/- cytologie péritonéale Protection de la paroi par une jupe ,mise en place des écarteurs Exposition du pelvis par mise en place de deux champs humides refoulant les anses intestinales ,tenus par des valves malléables

Description de l’hystérectomie totale non conservatrice

Ligature des ligaments ronds L’utérus est attiré en arrière et à gauche Le péritoine est coagulé puis ouvert de part et d’autre du ligament rond Le ligament est sectionné entre deux pince Ligature par du vicryl 1

Décollement vésico utérin et latéro pelvien En soulevant le ligament rond Introduction du ciseaux sous le péritoine Décollement du cul de sac antérieur Séparation de la vessie par refoulement aux ciseaux ou compresse pour atteindre le cul de sac vaginal Le décollement est suffisant latéralement lors qu’on place une pince sur l’artère utérine et vers le bas lorsqu’on dépasse de 5à10mm l’insertion cervicale du vagin

ligature du pédicule lombo ovarien Ovaire saisi par une pince à anneaux (Duval) Traction en haut et dedans Repérage par transparence de l’uretère avant la mise en place des pinces hémostatiques Double ligature

Ligature des pédicules utérins Pince jean louis Faure Perpendiculaire à l’axe utérin La pince doit prendre le fascia utérin (pour que les vaisseaux accessoires soient clampés) Le pédicule utérin est sectionné jusqu’à l’extrémité de la pince Ligaturer la prise utérine avec du vicryl 1

Ligature du paracervix Pinces perpendiculaire à la pince clampant le pédicule utérin ,parallèle à l’axe vaginal Ligature au vicryl n°1

Exérèse et section vaginal Dissection intra fasciale La dissection débute par le fascia pré cervical Ouverture du fascia en direction verticale au contact du col la traction de l’utérus permet son l’ascension du col et l’abaissement du fascia péri cervical L’ouverture vaginale débute indifféremment par devant ou sur les cotés Elle se termine lors de la libération complète de l’utérus

Exérèse et section du vagin Dissection extra fasciale : L’uretère doit être repéré Section des ligaments utéro sacrés Dissection de l’espace recto vaginal

Fermeture vaginale La fermeture vaginale peut débuter après avoir repéré la tranche vaginale à l’aide de la pince de Jean Louis Faure La fermeture peut être réalisée de différentes manières Deux points d’angle puis un surjet médian refermant la tranche vaginale Eviter les éversions

Toilette péritonéale et fermeture pariétale Toilette péritonéale avec du sérum physiologique tiède Hémostase et compte des champs et compresses Un drain est mis en place si lésions septiques ou persistance d’un suintement hémorragique diffus Fermeture pariétale : Fermeture de l’aponévrose Fermeture cutanée par des points séparés ou agrafes

Variantes de l’hystérectomie abdominale Hystérectomie sans conservation annexielle Hystérectomie avec conservation annexielle -Femme jeune à ovaires sains -En fonction de l’aspect macroscopique des ovaires et des antcd perso et fam de pathologies ovariennes -Décision à envisager en pré opératoire -Ligature du ligament utéro ovarien .

Variantes de l’hystérectomie abdominale Hystérectomie subtotale : -Ablation unique du corps utérin -Sectionné au niveau de l’isthme -Certitude cytologique sur la normalité du col utérin -Conservation des pédicules cervico vaginaux et des fascias peri cervicaux -Le col est suturé par points séparés en X -Recouvrement péritonéal de celui-ci est effectué de manière facultative -Pas d’amélioration de la sexualité FLORY and al . J Sex .Med 2006

Suites opératoires Lever précoce Anti coagulation préventive (durée minimale de 7 jours) Surveillance de la diurèse ,ablation de la SU à j1 Reprise alimentaire liquide puis mixte et solide et débuté à j1 en l’absence de nausée Redon à retirer vers J2 Sortie vers j 5

Complications : La mortalité péri opératoire peu fréquente en dehors de l’urgence (cancer et HPP) :8.6/10000 Jonson N and al ,BMJ 2005 Risque plus élevé si -Age >70ans (17/20.6/10000) -Co - morbidité -Utérus gravide (2.9à3.2/1000)

Complications : Complications post opératoires précoces : Infection et fièvre: infection urinaires ,abcès de paroi ou profond (1.3 à 1.9 %) Hémorragiques : complication la plus fréquente (6.7%) Ré intervention pour une complication hémorragique exceptionnelle (0.17 à 0.3 %) Cosson and al ,J obstet gynecol repeod biol 2001 Digestives et pariétales :Taux variable (2.4% étude de cosson), test aux bulles en cas de doute sur une plaie Urinaires :Taux plus élevé de plaie urinaire coelio>voie vaginale>laparotomie Chapron and al ,human reprod 2007 Complications thromboemboliques: 0.2 à 2.5% avec un taux d’EP de 0.1 à 0.9% ,responsable de 40% des décès post opératoires

Complications : Complications post opératoires tardives Troubles urinaires : pas d’augmentation après hystérectomie Troubles intestinaux : Certaines études rapportent une apparition ou une aggravation d’une constipation Trouble de la statique pelvienne: 0.2 à 1% L’importance est de ne pas négliger un prolapsus pré opératoire Retentissement psychologique et sexuel : Pas d’effets négatifs Pas de différence entre totale et sub totale Lonnee-hoffman et al ,obstet gynecol scand 2006 Qualité de vie :96% des patientes satisfaites