Analyse médico-économique d’une stratégie de coopération L’exemple de la CHT Pays Provençal Léo CAZIN École des Mines de Paris – FHF Forum FHF Bourgogne – Franche-Comté Jeudi 1er octobre 2015

Introduction Travail mené dans le cadre d’une convention de recherche (École des Mines – FHF – CH d’Aix-en-Provence) Problématique de travail: Comment peut-on mesurer les effets des coopérations mises en place entre les hôpitaux d’une CHT? Ces coopérations sont-elles réellement équitables pour les différents établissements?

Plan Contexte Diagnostic territorial Conception de la stratégie de coopération La difficile mesure des effets des coopérations Conclusion

La CHT Pays Provençal CH A AP-HM DIGNE-LES-BAINS CH D Principaux établissements du bassin de population A7 A51 CH public membre de la CHT MANOSQUE CH M Clinique privée SALON-DE-PCE AP-HM (non membre de la CHT) CH S AIX-EN-PCE CH A Aires des disques proportionnelles au nombre de séjours de MCO en 2013 (Source: PMSI – BDHF 2013) A8 AP-HM MARSEILLE 20 km

La CHT Pays Provençal Historique fin 2011: Création de la CHT (Première CHT de la région PACA) 2012: Fusion CH d’Aix – CH de Pertuis 2013: Début de la direction commune CH d’Aix – CH de Digne 2016: Vers un Groupement Hospitalier de Territoire?

La CHT Pays Provençal Quelques chiffres Etablissement Charges 2013 (MINEFI 2013, M€) NB de séjours MCO 2013 (PMSI-BDHF) CH Aix 190,3 47 538 CH Salon 72,7 18 284 CH Manosque 53,2 14 230 CH Digne 70,2 11 456

Plan Contexte Diagnostic territorial Conception de la stratégie de coopération La difficile mesure des effets des coopérations Conclusion

Diagnostic territorial 1er niveau d’analyse: Étude de la situation concurrentielle en M/C/O, par territoire de santé, grâce à l’exploitation de la BDHF

Carte des anciens territoires de santé – Région PACA

Module BDHF – Parts de marché par territoire Territoire Bouches-du-Rhône Nord, Activité Chirurgie, année 2013 (Source: BDHF 2013) Plusieurs informations intéressantes: Parts de marché des 10 premiers établissements Rapports de force public/privé Taux de fuite et d’attractivité du territoire PMCT relatif

Diagnostic territorial Quelques chiffres par territoire de santé: Alpes Sud (Manosque-Digne) (Source: BDHF 2009) ALPES SUD Médecine Chirurgie Obstétrique Total PDM privé lucratif 23,2% 46,5% 2,3% 30,5% PDM CH Digne + CH Manosque 45,2% 31,7% 76,5% 42,2% Tx de fuite 41,7% 48,9% 23,5% 43,2% Tx d’attractivité 12,7% 16,6% 17,1% 14,5% Territoire Alpes Sud: Très forts taux de fuite, faible attractivité, part du privé relativement faible (sauf en chirurgie)

Territoire Bouches-du-Rhône Nord: Diagnostic territorial Quelques chiffres par territoire de santé: Bouches-du-Rhône Nord (Aix-Salon) (Source: BDHF 2009) BDR NORD Médecine Chirurgie Obstétrique Total PDM privé lucratif 35,4% 67,0% 15,1% 46,2% PDM CH Aix + CH Salon 34,3% 16,7% 39,8% 27,9% Tx de fuite 32,5% 35,2% 18,2% Tx d’attractivité 21,4% 23,4% 26,7% 22,6% Territoire Bouches-du-Rhône Nord: Assez forts taux de fuite, mais surtout très forte présence du privé en chirurgie

Analyse de la concurrence par spécialité 2ème niveau d’analyse: Étude de la situation concurrentielle sur certaines spécialités stratégiques: L’exemple de la chirurgie urologique

Module « Parts de marché par zone d’attractivité » Analyse de la concurrence par spécialité Module « Parts de marché par zone d’attractivité » Source: BDHF 2009 Constats pour l’activité « chirurgie urologique »: Faible attractivité pour l’hôpital de proximité (CH Manosque) et pour l’hôpital de recours (CH Aix) Fort positionnement des cliniques privées de Manosque et d’Aix => Part du privé lucratif = 73,5%

Plan Contexte Diagnostic territorial Conception de la stratégie de coopération La difficile mesure des effets des coopérations Conclusion

Conception d’une stratégie médicale de territoire Projet médical établi fin 2011, au moment de la création de la CHT Formalisation des filières d’adressage de patients en urgences (filière AVC, Infarctus du myocarde…) Création de temps médicaux partagés et de consultations avancées, en médecine et en chirurgie. Exemples de temps médicaux partagés en chirurgie CH AIX CH SALON CH MANOSQUE CH DIGNE Chirurgie Urologique CH pivot 0,4 ETP 0,2 ETP Chirurgie ORL 0,1 ETP Chirurgie Orthopédique Source: Projet médical de territoire de la CHT

Exemple d’un dispositif de coopération Partage de temps médical en chirurgie urologique: une stratégie gagnant-gagnant ? Urologue 0,5 j/sem consultations 0,5 j/sem bloc CH Manosque CH Aix-en-Provence Patients à opérer p.ex. cancérologie 4 urologues Patients Objectifs: Proposer une offre publique à Manosque Gagner de l’activité, en récupérant des parts de marché sur les cliniques privées et sur les hôpitaux hors-bassin

Une stratégie « gagnant-gagnant »? Ce partenariat est présenté comme étant « gagnant-gagnant » Toutefois, les établissements étant dans un contexte de coopétition, des craintes se manifestent à propos de la répartition des retombées économiques Ces craintes illustrent plus généralement des inquiétudes quant à la pérennité de certaines activités

Problématique Besoin d’objectiver et d’évaluer l’évolution de l’activité: Quels gains pour l’hôpital référent et pour les hôpitaux périphériques, dans un contexte de coopétition? Quels outils utiliser pour les mesurer?

Plan Contexte Diagnostic territorial Conception de la stratégie de coopération La difficile mesure des effets des coopérations Conclusion

Méthodologie Quantitatif: exploitation des données de la BDHF et du PMSI Étude de l’évolution des parts de marché Qualitatif: entretiens dans les différents établissements de la CHT avec les équipes de directions et avec des médecins. Identification des enjeux organisationnels liés à la stratégie de coopération

Méthodologie 1ère approche : l’évolution des parts de marché Principe de l’étude quantitative: Suivi des parts de marché en chirurgie urologique, sur le bassin d’attractivité du CH de Manosque, de 2009 à 2013 Modules utilisés: Parts de marché par zone d’attractivité, Stratégie-Coopération territoire, Case-mix historique Précautions méthodologiques: Garder un périmètre d’activité constant (les même GHM d’une année sur l’autre) Conserver la même zone géographique

Exploitation de la BDHF: Module « Stratégie - Coopération Territoire » Méthodologie Exploitation de la BDHF: Module « Stratégie - Coopération Territoire » 2. Sélection de la spécialité 1. Sélection de la zone de résidence des patients 3. Résultat: destination des patients résidant dans la zone étudiée Données de 2013 (publiées en septembre 2014) Source: BDHF

…principalement aux dépens des cliniques privées Résultats (1/2) Évolution des parts de marché en chirurgie urologique, de 2009 à 2013, sur le bassin de recrutement du CH de Manosque …principalement aux dépens des cliniques privées Les deux CH progressent… CH Manosque Cliniques privées d’Aix et de Manosque CH Aix CH Aix + CH Manosque 2010: début du temps médical partagé AP Marseille Sources: bases PMSI 2009-2013 – ATIH – FHF - BDHF

Création d’un tableau de bord Résultats (2/2) Création d’un tableau de bord Tableau de bord de suivi de coopération : bassin de Manosque Début : 1er octobre 2010 Modalités : Temps médical partagé (0.2 ETP par semaine) 0.5 j/sem consultations + 0.5j/sem bloc   2009 2013 d’Aix-en-Pce CH Nombre de séjours 22 56 Parts de marché sur le bassin 5,3% 12,1% Chiffre d’affaires réalisé sur le bassin 88 091 € 210 547 € Chiffre d’affaires moyen par séjour 4 004 € 3 760 € Part des séjours dans l’activité totale de l’établissement 6,2% 10,3% CH de Manosque 38 69 9,1% 14,9% 110 571 € 191 401 € 2 910 € 2 774 € Sources: bases PMSI 2009-2013 – ATIH – FHF - BDHF

Synthèse des résultats Une nouvelle filière de soins semble se créer progressivement Elle permet de concurrencer les cliniques privées Pas d’effets sur les fuites vers Marseille Partenariat « gagnant-gagnant » en termes de gains de parts de marché pour les deux CH dans le cas Aix-Manosque

Discussion: limites de l’étude Pas de données avant 2009 Possible existence d’événements exogènes (p.ex. possibilité de départ à la retraite d’un praticien dans une clinique concurrente) Pour aller plus loin: comparaison coûts/recettes (l’activité augmente mais est-ce rentable?) 2ème approche possible (Travail en cours d’approfondissement): Chaînage consultations – opérations entre le CH de proximité et le CH pivot

Vers un chaînage consultations – hospitalisations? Exemple des consultations avancées de chirurgie ORL au CH de Digne Recettes Charges CH de DIGNE Valorisation des consultations Valorisation des opérations Remboursement mise à disposition PH Frais de route Charges variables sur les séjours produits CH d’AIX Coût de production des séjours Difficultés et limites: Identification du gain d’activité pour le CH d’Aix (programmé, non programmé, spécialités voisines) Coûts de production des séjours: charges variables jusqu’à un certain seuil Quid d’un éventuel manque à gagner pour le CH d’Aix?

Plan Contexte Diagnostic territorial Conception de la stratégie de coopération La difficile mesure des effets des coopérations Conclusion

Conclusion La mesure des effets des coopérations est nécessaire dans le pilotage des stratégies territoriales, et dans le dialogue entre les différents acteurs Toutefois, cette évaluation n’est pas toujours simple à réaliser, même si plusieurs démarches peuvent être menées Le caractère équitable des coopérations est également à examiner au regard des difficultés organisationnelles qui peuvent perturber les stratégies affichées

Merci de votre attention Léo CAZIN École des Mines de Paris – FHF l.cazin@fhf.fr