LES FRACTURES MALLEOLAIRES

DÉFINITION – GÉNÉRALITÉS. ce sont des fractures articulaires affectant la pince bimalléolaire de l'articulation tibio-tarsienne. Affection fréquente en traumatologie (3ème rang) elles sont dominées par le risque de survenue de troubles trophiques.

II- RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE Anatomie : La pince est constituée de la réunion de la partie la plus distale du péroné et du tibia, c'est-à-dire; de la malléole péronière et de la malléole tibiale. Les ligaments de la cheville ont une importance considérable dans la mobilité de celle-ci et dont la physiopathologie des fractures : - LLI - LLE - Ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (PTI) antérieurs et postérieurs: s'insèrent sur les tubercules tibiaux et sont responsables de la dynamique de la syndesmose tibio-péronière.

Biomécanique : - On décrit plusieurs mouvements de la cheville: -Flexion dorsale -Flexion plantaire ou extension -Adduction : la pointe du pied en dedans. -Abduction : la pointe du pied en dehors. -Supination : plante du pied en dedans. -Pronation : plante du pied en dehors -Ces mouvements ne sont jamais isolés au niveau du pied et de la cheville, il existe une association automatique qui définie : Eversion : flexion dorsale + pronation + abduction Inversion : flexion plantaire + supination + adduction

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Mécanismes : -Le plus souvent, le mécanisme est indirecte (contraintes sur un pied bloqué à ses limites physiologiques) exemple : chute sur le côté ou en avant. -Choc direct est rare.

Classification : Classification de DUPARC et ALNOT -Basée sur le siège du tait péronier par rapport au tubercules tibiaux sur lesquels s'insèrent les ligaments PTI. *Fracture par adduction (sous-tuberculaire ou sous-ligamentaire) - Le trait sur la malléole externe est transversal sous les PTI qui sont intactes. - Le trait sur la malléole interne est oblique en haut et en dedans.

STADE 1 - Rupture du ligament externe ou 1/ FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

FRACTURES en ADDUCTION Fracture malléole interne STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale)

Fracture par abduction (sus ligamentaure ou sus tuberculaire) - Trait est transversal mais avec communition externe, les ligaments PTI sont touijours lésés avec distasis tibiopéronier vrai constant (+ + +) - Trait sur la malléole interne est horizontal à des niveaux variables (à ras ou sous le plafond de la mortaise)

2/ FRACTURE en ABDUCTION Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)

FRACTURE en ABDUCTION

Fracture par rotation externe. 1- sus ligamentaire ou sus tuberculaire : Le trait sur la malléole externe est spiroïde ou oblique, il existe un diastasis vrai. Le trait sur la malléole interne est horizontal 2- inter ligamentaire ou inter tuberculaire : Le trait sur la malléole externe est spiroïde ou oblique au niveau des ligaments PTI dont le faisceau postérieur peut être arraché de son insertion au niveau de la marge postérieur du pilon tibial réalisant une fracture tri malléolaire Le trait malléolaire interne est identique aux fractures sus ligamentaires.

3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction) Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++

4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction) Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++ Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI

ETUDE CLINIQUE. ETUDE RADIOLOGIQUE. - Interrogatoire : L'âge ; souvent sujet jeune Nature et mécanisme de l'accident ATCD Douleur et l'impotence fonctionnelle - Examen clinique : Aspect cutané (+ + +) : phlyctènes, abrasions ou ouverture Raccourcissement de l'avant-pied Le plus souvent l'odème entraîne une perte des repères anatomiques. ETUDE RADIOLOGIQUE. La radiographie standard (RX cheville face profil) permet de poser le diagnostic

FORME CLINIQUE. 1-fracture de MAISONNEUVE: associe une lésion malléolaire interne et un trait sur le col du péroné avec lésion majeure de la membrane inter-osseuse 2-fracture uni malléolaire 3-fracture tri malléolaire 4-équivalents de fractures bi malléolaires : fracture de la malléole externe avec lésion du LLI.

Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE)

EVOLUTION, COMPLICATIONS Correctement traitée la consolidation est obtenue en trois mois Complications : -précoces : cutanées : les plus fréquentes et les plus redoutables (phlyctène, abrasion, ouverture) vasculo nerveuses : rares osseuses : fracture du pilon tibial -secondaires : déplacement secondaire infection accidents thrombo emboliques -tardives : troubles trophiques (œdème, raideur réalisant une algodystrophie) cal vicieux arthrose post traumatique pseudarthrose : de la malléole interne surtout.

TRT C'est une urgence thérapeutique (+ + +) qu'il convient de prendre en charge avant la survenue de troubles cutanés Traitement orthopédique : réduction par manœuvre externe (arrache botte) et immobilisation par un plâtre cruro-pédieux avec cheville à angle droit et genou à 20° de flexion Traitement chirurgical : Malléole externe : plaque vissée ou haubanage Malléole interne : vis ou haubanage

Synthèse des fractures des malléoles

Traitement des fractures malléolaires

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI

Traitement des fractures malléolaires

Fractures du pilon tibial Définition- généralités : Toute fracture du tibia passant par la surface articulaire tibiale portante distale , exception faite des fractures trimalléolaires dont le fragment malléolaire postérieur concerne moins d’un tiers de la surface articulaire. dominée par le risque d’apparition de troubles trophiques (+ + + +)

rappel anatomique : a –pilon tibial : Il est représenté par l’extrémité inférieure renflée du tibia correspondant à l’épiphyse distale , articulaire , de section quadrangulaire ; la limite supérieure est située au niveau de la jonction avec la diaphyse ( environ 8cm au-dessus de l’interligne) On lui décrit cinq faces : -antérieure, - postérieure, - interne, - externe, inférieure : plafond tibial; purement articulaire. 3- Il est important de rappeler qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur le pilon tibial comme sur l’astragale, rendant sa vascularisation précaire.+++++

Le tibia est un os triangulaire a la coupe présentant 3 faces ¼ inférieur une forme quadrangulaire Région sous cutanée,mal vascularisée,fréquence de complications ( nécrose cutanée ,infection,et pseudarthrose)

b- Transmission du poids du corps : Une surface articulaire très réduite assure la transmission distale de la quasi-totalité du poids du corps humain, avec par conséquent des pressions articulaires énormes. Quarante pour cent de l’appui est assuré par les contacts malléolaires et 60% par la surface portante tibiopéronière Les éléments limitant les flexions sont : En flexion dorsale, .un butoir osseux en avant ( marge antérieure du tibia contre le col de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en arrière ; En flexion plantaire, .un butoir osseux en arrière (marge post contre le tubercule postérieure de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en avant.

Anatomie pathologique :   Différentes forces vulnérantes dans les fractures du pilon tibial : Une force vulnérante principale : il s’agit d’une compression axiale par la poulie astragalienne. Plusieurs forces vulnérantes associées : Flexion dorsale forcée : il s’agit d’une fracture marginale antérieure Flexion plantaire forcée : une fracture marginale postérieure par impact de l’astragale Abduction forcée Adduction forcée Forces de torsion ou de rotation : il s’agit d’une fracture spiroïdale basse du tibia irradiant vers le plafond ; Forces de glissement ou de translation antéropostérieure

Direct: rare Indirect: flexion dorsale forcée, fléxion plantaire, rotation (chute d'un lieu élevé) Classification classification actuelle moderne des fractures du pilon tibial (1991) : Elle distingue les fractures incomplètes des fractures complètes : dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuité métaphysaire pour l’une des corticales. dans les fractures incomplètes (43% de la série), on décrit le trait de fracture principal et le secteur épiphysaire détaché (à la manière de Gay et evard) : fractures marginales antérieures ; fractures marginales postérieures ; fractures sagittales (interne ou externe) ; fractures diapysaires à terminaison intra-articulaire :

dans les fractures complètes ou totales , l’épiphise fracturée est séparé de la partie proximale du tibia dans les fractures complètes (75% de la série ) , le facteur discriminant retenu est la présence d’un déplacement antéropostérieur et son sens : déplacement antérieur, les plus fréquentes déplacement postérieur fractures complètes sans déplacement antéropostérieur

Bilan clinique et radiologique : Interrogatoire : il recherche les circonstances, le mécanisme principal du traumatisme les antécédents Examen clinique : -Les complications cutanées sont fréquentes : ouverture ou très fréquemment décollement cutané, contusion, hématome, réalisant une menace par mise en tension des parties molles sur les reliefs osseux et par conséquent entraînent une ischémie cutané local avec apparition de phlyctènes précoces et risque de nécrose cutanée majeur si la réduction n’est pas obtenue rapidement. - déformation de la cheville Examen vasculo-nerveux Bilan radiologique standard : clichés de cheville de face et de profil

Evolution-complications 1°- Evolution favorable: Elle se voit dans les fractures simples peu déplacées La consolidation est obtenue en 12 à 16 semaines. 2°- Les complications: -complications immédiates • -complications cutanées • les fractures ouvertes doivent être traitées de façon urgente et correcte, sinon elles se compliquent d’infection. • Complications vasculo-nerveuses : elles sont rares • Complications ostéo-articulaires : ce sont les fractures et les luxations associées, telles , de l’astragale, du calcanéum

• Complications secondaires Complications cutanées C’est l’apparition de phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un liquide séreux. Ces phlyctènes s’installent quelques heurs après le traumatisme. Leur présence retarde le traitement chirurgical du pilon tibial • Déplacement secondaire de la fracture :secondaire trt orthopédique -complications tardives: +pseudarthroses: +cal vicieux : articulaires (fr complexe ou communitive) extra articulaires ( fr supra malléolaires) +arthrose cheville:évolution cal vicieux+++ +raideur cheville: due a l’absence ou a l’insuffisance de la rééducation

TRAITEMENT Méthodes orthopédiques : l’extension continue utilise le principe du ligamentotaxis : la réduction est assurée par la mis en tension des structures capsuloligamentaies et des tendons : plâtre cruropédieux après réduction par manœuvre externe. Méthodes chirurgicales : *Ostéosynthèse à foyer ouvert : Comme toute fracture articulaire, les fractures du pilon tibial devraient bénéficier d’une réduction anatomique afin de rétablir la congruence tibioasragalienne. + Ostéosynthèse première du péroné + Abords du pilon tibial Plaque console postérieur, ou vissage.