LE MODÈLE « INSPIRED » Implementing a Novel and Supportive Program of Individualized Care for Patients and Families Living with REspiratory Disease Un programme de soutien à l’autogestion 1

Énoncés de problème et d’objectifs Problème Dans le répertoire d’admissions pour les GMA, la MPOC se classe deuxième dans notre établissement (surpassée seulement par l’intervention coronarienne percutanée avec IM, état de choc, arrêt cardiaque et AVC). En , il y avait un total de 515 congés liés à la MPOC, avec une durée moyenne du séjour de 9 jours. Ceci représentait un coût annuel considérable s’élevant à 5 millions de dollars. Le N.-B. a en place un Programme extra-mural qui supervise les soins des patients à domicile, mais moins de 20 % des patients y sont aiguillés. Objectif Améliorer les services fournis aux patients et aux familles touchés par la MPOC modérée à grave. Améliorer la communication entre les programmes hospitaliers et extra-muraux, afin d’assurer des soins plus cohérents et constants. Pourquoi maintenant? Comme organisation, nous reconnaissons que les besoins des soins axés sur le patient doivent constituer notre priorité, et les données appuient cette approche. Nous disposons des ressources pour soutenir ce travail au sein de nos établissements.  Dotation du personnel  Modèle d'Ottawa pour l'abandon du tabac  Programme extra-mural 2

Amélioration Stratégies Mise en œuvre du modèle de soins INSPIRED comme initiative d'amélioration des processus au sein de notre établissement et de notre région; l’Hôpital régional de Saint John est le site-pilote de la mise en œuvre du programme, mais une initiative régionale est en place pour poursuivre le travail à la grandeur de la province une fois le travail préliminaire terminé. Réunir une équipe interdisciplinaire composée de membres de l’hôpital et de la communauté Objectifs/ indicateurs Vision globale Mise en œuvre du modèle de soins INSPIRED au sein de notre établissement en l’espace d’un an Communication Sensibiliser le personnel au modèle de soins INSPIRED au moyen de l’éducation Combler les lacunes en matière de communication entre les hôpitaux et le Programme extra-mural en mettant en place et en rendant obligatoire la communication écrite et/ou verbale Services propres à la discipline Réduction des visites aux Services d’urgence Réduction des admissions à l'hôpital liées à la MPOC Réduction des durées de séjour à l’hôpital Réduction des réadmissions non planifiées liées à la MPOC Fournir des plans d’action aux patients et familles Développer des plans de soins avancés en collaboration avec les patients et leur famille Fournir aux patients hospitalisés des services pour cesser de fumer durant leur séjour 3

L’expérience du modèle INSPIRED Les patients et les familles qui sont touchés par la MPOC modérée à grave sont ciblés dès leur admission à l’hôpital afin que nous puissions leur offrir : - Éducation - Plans d’action individualisés par écrit - Soutien psychosocial - Soutien transitionnel au sein de la communauté - Soutien de suivi 4

Une grande équipe interdisciplinaire Composition de l’équipe de mise en œuvre du modèle INSPIRED : Conseillers en évaluation de l’expérience des patients (2) Médecins « champions » (pneumologue, médecin des soins palliatifs, urgentiste) Directeurs généraux (hospitaliers et extra-muraux) Thérapeutes respiratoires (hospitaliers et extra-muraux) Professionnel en soins spirituels Coordonnateurs d’acheminement des patients Personnel infirmier Gestion des maladies chroniques Systèmes d’information 5

Combler les lacunes pour une transition en douceur entre l’hôpital et la maison... 6

Bridging gaps for a smooth transition from hospital to home... En quoi cela consiste-t-il? 1. S’assurer que le patient et la famille sont prêts à se débrouiller à la maison Transfert des connaissances et des compétences 2. S’assurer que le « système » est en place pour que le patient et la famille puissent se débrouiller à la maison COMMUNICATION EFFICACE dans tout le continuum de soins 7

Points de communication à retenir pour le congé du patient… Hôpital médecin de famille Hôpital centre de santé communautaire PEMmédecin de famille PEMcentre de santé communautaire HôpitalEMP QUEL EST NOTRE POINT DE DÉPART???!!! 8

MODÈLES UNIFORMISÉS AINSI QU’UNE STRATÉGIE DE COMMUNICATION CLAIRE 9