Service de réanimation médicale EHU d’Oran Intérêt de la prise en charge des AVC ischémique Phase aigue Expérience du service 2009 - 2013 Dr-Guerdane, Dr-Mansour, Dr-Drouiz, Dr-mechebbek, Dr-Errouane, Dr-Chikh, Dr-Ouldkadi, Dr-Boubekki, Pr-Mehali Journée d’AVC - Sheraton 08/11/2014

Etude descriptive rétrospective sur 05 ans (2009-2013) Objectif : La prise en charge en amant de l’accident constitué. Amélioration des pratiques professionnelles de l’ensemble des médecins intervenant dans la prise en charge précoce des AVC (Samu, urgentistes…).

Toutes les recommandations concernant la prise en charge précoce de l’accident vasculaire cérébral (AVC) visent à mettre le doigt sur l’intérêt de l’alerte et la phase pré hospitalière sans minimiser la phase hospitalière initiale ainsi que l’intérêt de la thrombolyse. Ces recommandations complètent celles sur la prévention vasculaire après un accident ischémique transitoire.

AIT: une urgence médicale Recommandation de la HAS « Il est recommandé de considérer l’AIT comme une urgence diagnostique et thérapeutique car : le risque de survenue d’un IC après un AIT est élevé en particulier au décours immédiat de l’épisode : 2,5 - 5 % à 48 heures, 5 - 10 % à 1 mois, 10 - 20 % à 1 an.

Score ABCD de Rothwell Mahagne MH. Presse Med 2007; 36:128-33.

Selon le type d’AVC 85 52 Total = 137 (2009-2013) 62% 38% AVC représente 5,6% de l’ensemble des admissions en réanimation en 2013. 62% 85 38% 52

Nombre total = 103 (85 exploités) AVC Ischémique Nombre total = 103 (85 exploités) Selon l’âge (25 – 92) ans 47 % 40 % 13 %

J1 OUI ?

Facteurs de risque AC/FA = 13 % HTA + Diabète = 57 ,6% Sans = 17,7 % Cause AC/FA cardiopath HTA + cardiopat HTA HTA + diabète diabète inconnue Nombre 11 04 07 18 20 15

Classification des infarctus cérébraux AVC hémorragique 15 % AVC AVC ischémique 85 % 30 % 20 % 20 % 5 % 25 % Athérosclérose Grosses artères Infarctus Artérioles perforantes (lacunes) Embolie d'origine cardiaque Autres causes Cause inconnue Larrue V, Von Kummer R, Muller A, Bluhmki E. Stroke 2001; 32:438-41.

Un patient sur 4 est victime d’une récidive d’ischémie ANTECEDENTS AIT Embolie AVC Ischémique AVC Hgique 03 04 21 Un patient sur 4 est victime d’une récidive d’ischémie

Selon le score d’admission Glasgow Coma Score 15 - 14 13 - 10 09 - 04 03 Nombre 14 27 33 11 13% Un AVC grave est un AVC dont le score de Glasgow est <9

Dans notre série SAMU Protection civile Ambulance Autre 00 % 10 % 90 %

Délai d’admission Notre série (-) 6H 6 – 12 H 12 – 24 H + 24 H 11 16 23 (27%) 35 (41%) Délai moyen est de 36 H (2h30mn-10j)

OPEPS 2007 Le délai médian d'arrivée aux urgences varie avec : -L’âge -Le sexe -Troubles de la vigilance Il varie entre 1,3 heures et 4,3 heures

Pronostic vital Mortalité ≈ 60% à 02 mois. Age > 65 ans (facteur majeur de décès). Score neurologique d’admission. Holloway et al. JAMA 2005; 294: 725-33 La mortalité est plus 50 %, mais diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.

Décès et délai d’admission Dans notre série Délai (-) 12 H 12 - 48 H + 48 H Nombre 27 35 Décès 12 21 20 % 44 77 57

Décès et délai d’admission Dans notre série Délai (-) 12 H 12 - 48 H + 48 H Nombre 27 35 Décès 07 15 20 % 25 55 57

Quelle va être l'heure colligée ? D'arrivée aux urgences ? À l’imagerie médicale ? En unité de réanimation ? Série ≤ 12 H

30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures Une course contre la montre 30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures Diagramme idéalisé du cerveau de babouin montrant l’évolution dans le temps de l’extension de la région infarcie, immédiatement après l’occlusion de l’artère jusqu’à 3 heures plus tard (Baron, 1999).

Aggravation du déficit PENOMBRE Perte de la fonction transitoire et réversible en cas de restauration du DSC Hypoxie Hypotension Hyperthermie hyperglycémie Perfusion Aggravation du déficit Régression du déficit

activité électrique cérébrale (-) les activations enzymatiques qui font suite à l’influx intracellulaire de calcium détruisent la cellule. Lancet Neurol 2003; 1:43-53. Collatérales. Zone de pénombre 10 < DSC < 20 ml/100 g/min. Parenchyme sain DSC > 20 ml/100 g/min. Cœur de l’infarctus DSC < 10 ml/100 g/min. Vaisseau occlus. Nécessité d’une désobstruction en urgence

Thrombolyse IRM CEREBRALE 2ème heure 24 H après rtPA IV R MCA occlusion R MCA open Albert G., Stanford Stroke Center

Thrombolyse = Beaucoup de candidats mais très peu d’élus... Etude rétrospective 1er Jan - 31 Déc 2004 Hôpital Ste Anne (Toulon) disposant d’un plateau technique complet , avec IRM fonctionnelle 24h/24 . Régulation médicale assurée par le SAMU. Résultats 1138 « AVC » régulés par le SAMU. 161 éligibles dirigés vers Ste-Anne (14,1%) 116 dossiers exploités: Délai moyen d’arrivée = 01h11mn 8 thrombolysés (0,7%)

Devenir Notre série Constat: plus qu’un AVC sur 2 décède GOS 1 2 3 4 5 Nombre 50 00 07 10 18 % 58 11 21 Moyen de séjour = 11jours en 2013 (02-33)

Conclusion Praticiens de ville et urgentistes de périphérie (AIT) : intérêt de la formation. Alerte et sensibilisation (AVC = Urgence médicale absolu): Délai d’admission (régulation par SAMU). Délai de prise en charge. Devrait-il exister une filière de prise en charge en phase aigu de l’AVC !!! Coordination entre les différents intervenants (neurologie, radiologue,cardiologie, réanimation…) Rêve : avoir une véritable structure spécifique neurovasculaire.

Merci