EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Journées de médecine du sport EVDG Décembre2012 MC ROGEZ MPR HIA Percy MC RONGIERAS Chir Ortho HIA DESGENETTES

Introduction L’examen du genou est : Systématique : devant la richesse séméiologique et la diversité des pathologies, une méthode rigoureuse est indispensable pour ne rien omettre Logique : comprendre la physiopathologie permet de comprendre les signes de l’examen Comparatif et bilatéral

PLAN Rappels anatomiques Interrogatoire Examen clinique Exemples Debout Marche Couché sur le dos Exemples

Rappels anatomiques

Rappels anatomiques

Ménisques Description: Ancrages: Composition: Ménisque médial (MM) en forme de C Ménisque latéral (ML) en forme de O Reliés par le ligt jugal Ancrages: Osseux Capsulo-ligamentaire Composition: Eau (60-80%) MEC, protéoglycanes, glycoprotéines, élastine

Ménisques : biomécanique Rôles : Améliorer la congruence articulaire Répartition et transmission des contraintes Lubrification Proprioceptivité

Ligament croisé antérieur Intra-articulaire et extra-synovial 2 faisceaux : Antéro-médial Postéro-latéral Insertions : Face axiale CE fémur Surface pré-spinale

LCA : biomécanique Résistance mécanique : 750 à 2500 N Elasticité : 20-30% d’allongement Rôles : Contrôle la TTA Contrôle la rotation médiale Proprioception

Ligament croisé postérieur Intra-articulaire, extra-synovial Insertions: Face axiale du condyle médial fémoral En arrière de la surface rétrospinale tibiale 2 Faisceaux: Antéro-latéral (+volumineux, tendu en flexion) Postéro-médial (fin, tendu en extension)

INTERROGATOIRE

INTERROGATOIRE Histoire de la maladie Mode de vie Symptomatologie Niveau d’activité Symptomatologie

INTERROGATOIRE : Histoire de la maladie Quand ? Début précis : accident initial = genou traumatique ou post-traumatique Début flou : cause microtraumatique, dégénérative ou inflammatoire Comment ? Circonstances du début Mécanisme de l’accident Mode de survenue d’une décompensation progressive Prise en charge antérieure ? Traitements Rééducation Résultats ?

INTERROGATOIRE : Symptômes Douleur : Mode d’apparition Caractère Intensité Siège désigné par le doigt ou la main du patient

INTERROGATOIRE : Symptômes Instabilité : Déboîtement : décrit comme une véritable « luxation du genou », « déplacement des os » (rupture LCA, luxation patellaire) Dérobement : « genou qui lâche », « genou faible », surtout dans les escaliers ou terrain accidenté Par interposition: présence d’une 3ème structure entre les cartilages entraînant un réflexe de protection articulaire, relâchement du quadriceps, déverrouillage du genou Par altération cartilagineuse Par insuffisance musculaire: amyotrophie quadricipitale, post-opératoire, …

INTERROGATOIRE : Symptômes Blocage du genou : Blocage méniscal (= blocage vrai) : flessum passif, impossibilité au patient d’avoir une extension complète du genou ; obstacle mécanique (anse de seau, corps étranger, battant de cloche du moignon de LCA) ; durée > plusieurs minutes Blocage rotulien (= pseudo-blocage) : accrochage au cours d’une flexion-extension, blocage dans les 2 sens ; durée fugace ; altération cartilage patellaire

INTERROGATOIRE : Symptômes Epanchements : Hydarthrose : jaune clair, réaction d’une irritation synoviale Mécanique : lésion cartilagineuse, méniscale, ligt, CE, … Inflammatoire ou infectieux Hémarthrose : sanglant Traumatique +++ Arthropathie hémophilique Synovite villo-nodulaire hémopigmentée

INTERROGATOIRE : Symptômes Impression de dérangement interne : Sensation d’élément migrant dans le genou (« souris articulaire ») CE, lésion méniscale Bruits articulaires : Craquements : peu audibles, tactiles, passage flexion-extension +++ Claquements : audibles, lésion méniscale +++

INTERROGATOIRE : Mode de vie/niveau d’activité Profession Sports pratiqués Niveau Loisir Compétition Capacité à Courir Sauter Changer brusquement de direction Modification entraînement ou matériel

EXAMEN CLINIQUE Debout À la marche Couché

EXAMEN CLINIQUE : debout Axe mécanique du MI dans le plan frontal Genu varum en DEHORS Distance intercondylienne Surcharge compartiment médial Mise en tension structures latérales Normoaxé Genu valgum en DEDANS Distance intermalléolaire

EXAMEN CLINIQUE : debout Axe mécanique du MInf dans plan sagittal Recurvatum = extension > 0° Bilatéral > 15° = hyperlaxité Unilatéral = patho Normal Flessum = extension < 0° Toujours patho

EXAMEN CLINIQUE : à la marche Angle du pas (physiologique) Ouvert en dehors 10-15° Symétrique Boiterie Bascule du genou en appui monopodal (pathologique) Précoce : lésion ligamentaire Atteintes : Interne : en varus, ext° Externe : en valgus, flex° Tardive : arthrose

EXAMEN CLINIQUE : couché Flessum À 10 cm du plan de table Réductible ? Epanchement articulaire : choc rotulien/ signe du glaçon

Morphotype couché Étude de la mobilité Réduction en position couchée : origine articulaire ++ Absence de réduction : origine osseuse, extra-articulaire Étude de la mobilité 3 chiffres : 1er = recurvatum, 2ème = extension complète , 3ème = flexion Exemple: 5/0/130 = 5° recur, 130° de flexion Exemple: 0/10/120 = flessum de 10°, 120° de flexion

Examen de l’appareil extenseur Signe de la baïonnette (instabilité patellaire) Strabisme des rotules Convergent : sd douloureux rotulien ++ Divergent : instabilité rotulienne objective ++

Palpation des points douloureux

Tests rotuliens Manœuvre de SMILIE (IRO ++) Signe du rabot Course rotulienne À 30° de flexion (position la + haute de la rotule dans la trochlée)

Douleur réveillée à la pression Examen des ménisques Examen en flexion Douleur réveillée à la pression PDMM PDML

Douleur MM en RL / ML en RM Grinding test (compression + rotation) Test de Mc Murray (flexion forcée + rotation) Douleur MM en RL / ML en RM

Tests de laxité Laxité médiale en extension (LCM) Toujours pathologique Valgus sec → bâillement médial Causes : Lésion ligamentaire médiale Usure fémoro-tibiale médiale Rupture pivot central

Laxité latérale en extension (LCL) Varus → bâillement externe physiologique Asymétrie = pathologique Laxité frontale à 30° de flexion Laxité médiale : VALFE (valgus + flexion + rotation externe) → lésion LCM Laxité latérale : VARFI (varus + flexion + rotation interne) → lésion LCL

Laxité antérieure Test de Lachman-Trillat Genou à 20° de flexion Mouvement de tiroir antérieur Apprécier la course (comparatif) et l’arrêt dur (normal) ou mou (rupture LCA)

Les arrêts Appréciation en fin de course Mou = rupture LCA Dur = normal Dur retardé : Cicatrisation partielle lésion LCA Greffe du LCA distendue Rupture LCP

When I Pivote, my knee shifts !! Les ressauts Ressaut = rupture LCA Ressaut en extension (test de Dejour) Le pivot shift de Mac Intosh When I Pivote, my knee shifts !!

Tiroir antérieur direct 90° de flexion Lésions associées : ménisque médial, ligt ménisco-tibial La présence d’un tiroir antérieur signe une rupture de LCA MAIS Toute rupture de LCA ne s’accompagne pas de tiroir antérieur

Tiroir postérieur  rupture LCP À 90° de flexion Tiroir postérieur direct , avalement de la TTA Test de Godfrey

Laxité latérale RE à 20° flexion RE à 90° flexion

Laxité postéro-latérale recurvatum asymétrique rupture d’un LC + lésion postéro-latérale Test de Hughston Hypermobilité latérale 90° flexion RL

Rechercher une raideur musculaire Si examen normal Rechercher une raideur musculaire Chaînes antérieures : distance talon-fesse Chaînes postérieures : angle poplité

Cas des lésions bicroisées Tableau évident : Genou luxé Douleurs +++ Œdème État vasculo-nerveux Radios simples

Tableau peu évocateur : genou réduit Douleurs « acceptables » Œdème modéré Suspecter une lésion bicroisée jusqu’à preuve du contraire

EXAMEN Inspection cutanée, œdème Etat vasculo-nerveux ++ Testing ligamentaire : doux, progressif, qualitatif sans caractère quantitatif Système extenseur ++

En résumé Interrogatoire et inspection Palpation Mobilité Appareil extenseur Ménisques Ligaments (laxité) Raideur

Genou traumatique aigu

Sur le terrain Mécanisme lésionnel : violence du trauma (grande vitesse/appuyé), choc direct ou indirect, réception de saut, pivot, … Recherche de signes de gravité : craquement/claquement++, déboîtement, instabilité, impotence fonctionnelle +++, intensité de la douleur ; épanchement rapide  hémarthrose, points douloureux osseux +++ Réduction de luxation (si possible) Immobilisation / attelle Glaçage +/- antalgiques Bilan radiologique : éliminer une fracture Examen détaillé dans un 2ème temps après antalgie du sportif

Principales causes d’hémarthrose Fracture (rotule, plateaux tibiaux ou ostéochondrale) Rupture LCA (LCP) Luxation rotule Désinsertion méniscale

SIGNES DE GRAVITE + Craquement, déboîtement, impotence, douleur vive Déformation, points douloureux osseux, complication NV Attelle, glace, antalgiques Evacuation, SAMU Epanchement, points douloureux osseux et ligamentaires, laxité +++ Evacuation, décharge

Surveiller au vestiaire Si doute ou symptômes persistants Evacuation SIGNES DE GRAVITE : 0 Surveiller au vestiaire Si doute ou symptômes persistants Evacuation Disparition symptômes Examen normal Reprise / vigilance

Au cabinet dans les 48 heures Interrogatoire : idem (signes de gravité ++) + soins prodigués Examen clinique Tuméfaction, disparition reliefs Ecchymose, hématome Axe rotule Points douloureux osseux Points douloureux ligamentaires Points douloureux tendineux Mobilité active et passive : recurvatum (LCA) / limitation de flexion douloureuse (ménisque / épanchement) Tests rotuliens (méniscaux peu valables en aigu) Laxités (médiale en extension : LCA !) Le reste !! Hanche, pied, neurovasculaire

Merci de votre attention