Médecin en Chef RONGIERAS F. Entorses du genou Médecin en Chef RONGIERAS F. HIA Desgenettes Médecin en Chef ROGEZ D. HIA Percy Ecole du val de Grâce 1er Décembre 2015

PLAN Lésions ligamentaires Ligament latéral interne LLI Ligament croisé antérieur LCA Phase aigüe Phase chronique Ligament croisé postérieur LCP LLE Points d’angles Lésions bicroisées

ANATOMIE 3 articulations mobiles et non congruentes

bandelette ilio-tibiale ANATOMIE Passifs  ligaments LCA - LCP LLI - PAPI LLE – poplité bandelette ilio-tibiale

ANATOMIE Actifs  musculaires - extenseurs: * le quadriceps * le système extenseur - fléchisseurs * les gastrocnémiens (triceps) * les ischio-jambiers - sartorius, semi tendineux, gracilis, semi membraneux - biceps femoris

BIOMECANIQUE Mobilité Flexion – extension – recurvatum 150° - 0° - 5° Rotation (10°) Valgus - varus Mécanique complexe roulement – glissement  possible si croisés

Entorses du genou Importance de l’interrogatoire Contexte traumatique constant Importance de l’interrogatoire Antécédents traumatiques ? Circonstances de survenue ? Mécanisme ? Signes fonctionnels immédiats ?

Clinique ! Diagnostic Examen du genou Comparatif – bilatéral – répété 3 situations Plan interne LCA Autres: LCP, LLE, points angles, bicroisé

Lésions du LLI Anatomie Deux faisceaux superficiel / profond Inséré à capsule Inséré sur périphérie ménisque

Lésions du LLI Diagnostic clinique Examen Douleur face interne Impotence +/- marquée Douleur palpation condyle et interligne Epanchement articulaire inconstant Examen Laxité genou à 30° flexion en valgus Pas ou peu de laxité en extension

Lésions du LLI Traitement Antalgiques anti inflammatoires Attelle en extension ou genou déverrouillé Attelle portée jour et nuit pendant 3 à 4 semaines Appui autorisé soulagé par cannes Pas indication chirurgicale Rééducation pour éviter séquelles douloureuses

Lésions du LCA Phase aiguë

Lésions du LCA Anatomie Pivot central Antéro externe 8 mm de diamètre Face médiale condyle externe fémur En avant épine tibiale antérieure - résistant, élastique (20%)

Mécanismes lésionnels LCA = ligament du sportif Pivot avec ou sans contact VALFE ou VARFI Hyperextension

Diagnostic Interrogatoire ! Contexte traumatique (sportif) « Triade du vécu » Douleur Craquement +++ Épanchement immédiat Arrêt activité

Diagnostic phase aigüe Confirmé par examen Genou douloureux, tuméfié Épanchement (hémarthrose) H+++ Laxité antérieure +++ Lachmann – Trillat, ressaut rotatoire (?) Recherche lésions associées

Diagnostic Recherche choc rotulien Ponction seulement si genou douloureux sous tension avec asepsie chirurgicale  hémarthrose

Diagnostic Recherche d’un tiroir antérieur Test de Lachmann Trillat Arrêt dur  LCA intact Arrêt dur retardé  rupture partielle ? Arrêt mou  LCA rompu !

Diagnostic Parfois tiroirs et ressaut impossible  douleur Recherche de lésions associées: Laxité frontale atteinte plan interne  triade antéro-interne atteinte plan externe  triade antéro-externe Laxité postérieure  bicroisé ?

Diagnostic paraclinique Radiographies simples genou Face et Profil Fracture de SEGOND Fracture épine tibiale Arrachement tête fibula

Diagnostic paraclinique IRM Confirme lésion Visualise lésions associées Plans périphériques Ménisques « Bone bruise » Ne remplace pas examen clinique !

Traitement phase aigüe Traitement fonctionnel * antalgique * appui complet (+/- attelle) * rééducation immédiate (2 mois)

Traitement phase aigüe Entorse grave LCA isolé Sportif Tt fonctionnel Rééducation Réévaluation LCA et chirurgie Sédentaire LCA +/- chirurgie LCA + plan interne Attelle 4 semaines Réévaluation LCA

Traitement chirurgical Traitement chirurgical d’emblée Ligamentoplastie ou réinsertion Rare réservé à triade antéro-externe arrachement osseux du LCA sportif de haut niveau

Lésions du LCA Phase chronique

Diagnostic phase chronique Interrogatoire Notion entorse ancienne avec triade du vécu Prise en charge (attelle, kiné) ? Apparition secondaire tableau avec instabilité, sensation dérangement interne, appréhension Examen Laxité antérieure +++ Lachmann – Trillat, tiroir direct Ressaut rotatoire Recherche lésions associées (ménisques, LLI, LLE)

Diagnostic phase chronique Lachmann Trillat – Tiroir antérieur à 90° Ressaut rotatoire : Jerk, Dejour

Diagnostic paraclinique Radiographies simples genou face, profil, schuss Radiographies dynamiques: Appui monopodal de profil comparatif Lachman actif ou passif Telos  mesure différentielle translation tibiale antérieure

Diagnostic paraclinique IRM Lésion LCA LCA en nourrice sur LCP (Arrêt dur retardé) Lésions méniscales secondaires Lésions chondrales

Evolution laxité chronique Spontanée à 2 ans: 40 à 60% de lésions méniscales secondaires à 5 ans: lésions sur ménisques et/ou cartilages constantes évolution arthrosique sur 25 ans Traitée LCA Isolé: 25 % arthrose à 25 ans de recul LCA + lésion méniscales ou chondrales 50% arthrose à 25 ans

Traitement chirurgical Laxité antérieure chronique Pourquoi opérer ? Raisons fonctionnelles: Instabilité, Douleurs Raisons professionnelles Risque arthrogène Qui opérer ? < 50 ans Sportifs « professionnels », pivot ou pivot contact Instables dans vie quotidienne

Traitement chirurgical Laxité antérieure chronique Quand opérer ? Chirurgie réglée après préparation musculaire par kiné Après bilan des lésions associées (IRM) consentement éclairé +++ suites variables selon lésions associées pronostic différent selon attentes

Traitement chirurgical Ligamentoplastie = plastie intra articulaire Kenneth Jones ou DIDT Prise en charge lésions associées Ménisques : résection ou suture Fractures chondrales: micro fracturing, mosaic plasty Laxité périphérique: plastie externe, réinsertion avulsions

Traitement chirurgical Suites post opératoires appui complet immédiat récupération des amplitudes Rééducation selon protocole Aptitude à un an I = DEUX Profils emploi  Apte +++ Conseil Régional de Santé !

Conclusion Diagnostic clinique aigu ou chronique IRM bilan lésions associées Chirurgie chez jeune et sportif Bons résultats dans 90%

Lésion LCP Rare, contexte traumatisme grave (AVP) Diagnostic secondaire Bien toléré si isolé Lésions associées possibles

Anatomie LCP + gros que le LCA (14 mm) + résistant que le LCA (3500N) 2 faisceaux Bonne vascularisation = cicatrisation

Lésion LCP Mécanisme lésionnel Histoire naturelle Rupture isolée Choc antéro postérieur Hyperflexion Rupture plan périphérique associée (60% cas) Varus – valgus + rotation RE forcée tibiale Histoire naturelle Rupture isolée adaptation  tolérance fonctionnelle Rupture associée  instabilité  intolérance  problème rotulien , méniscal  arthrose

Diagnostic Signes d’appel Examen Sd du tableau de bord Signes locaux (plaie) Examen Avalement TTA Tiroir postérieur à 90° Recurvatum test Hughston Laxité frontale

Diagnostic Phase chronique Examen Lachmann arrêt dur retardé Tiroirs à 30° et 70° Tests dynamiques Reverse Pivot Shift Décoaptation à la marche

Diagnostic paraclinique Radiographies en urgence Genou F+P  Recherche avulsion Radiographies en chronique  Clichés dynamiques en TP  clichés en varus valgus

Diagnostic paraclinique IRM Visualise la lésion LCP Avulsion Lésions périphériques: LLI, LLE, poplité Urgence > stratégie thérapeutique Chronique > conséquences

Traitement Aigu Chronique Immobilisation en réduction du TP 45 jours Ligamentoplastie un ou deux faisceaux Gestes associés Ménisques Plan périphérique Ostéotomie

Conclusion LCP Lésion souvent méconnue Traitement initial orthopédique hormis avulsions Adaptation fonctionnelle ++ Chirurgie si Symptomatique Jeune Laxité > 10-15mm

Autres lésions Lésions LLE Lésions point d’angle postéro externe Lésions point angle postéro interne Lésions coques condyliennes Lésions bicroisées

Autres lésions Traumatisme ligamentaire grave Genou de « polichinelle » à examen Laxité frontale Laxité sagittale Laxité rotatoire Avis chirurgical URGENT Attelle en attente sans appui

Conclusion LLI  fréquent - traitement orthopédique LCA  fréquent - traitement orthopédique sédentaire - traitement chirurgical programmé sportif, jeune LCP  rare - traitement orthopédique - bonne tolérance LLE, PAPI, PAPE rare  Tt chirurgical